第二十三章小肠、大肠与肛门疾病
小肠、大肠与肛门有较多的外科疾病发生，但其中有一部分如胃十二指肠疾病、急性阑尾炎等分别在相应章节中描述，本章仅包括常见的克罗恩病、痔、肛隐窝炎、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、脱肛、结直肠息肉、结直肠肿瘤、溃疡性结肠炎、便秘等病。
1.小肠解剖与生理小肠包括十二指肠、空肠和回肠，成人小肠平均长度为3～5m，但个体差异很大。十二指肠为小肠起始段，成“C”形包绕胰头，由近及远依次分为上部、降部、水平部及升部，除始、末两端外，均位于腹膜后间隙。上部近端为十二指肠球部，与胃的幽门相连；降部位于脊柱第1～3腰椎右侧下行，其中下1/3交界内后侧壁有十二指肠大乳头，为肝胰壶腹开口；水平部横过第3腰椎前方至脊柱左侧向左上斜形移行为升部，水平部前方有十二指肠上动、静脉跨过；升部约2～3cm，通过十二指肠空肠曲续为空肠。空肠和回肠为小肠主要肠道，近端于十二指肠空肠曲与十二指肠相连，远端借回盲瓣与盲肠相连，空、回肠无明显分界，一般近端2/5为空肠，远端3/5为回肠。空、回肠为腹膜内位器官，全长被腹膜包裹，仅通过小肠系膜附着于腹后壁，具有活动性大的特点，是小肠容易发生扭转的解剖基础。小肠肠壁分为四层，由外向内依次为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。小肠系膜由两层腹膜组成，其中有血管、神经、淋巴组织和脂肪。因小肠系膜根部长度只有15cm，远不如小肠的长度，故小肠系膜呈扇形。小肠的血液供应来自肠系膜上动脉，静脉血经肠系膜上静脉回流入门静脉。小肠接受交感和副交感神经双重支配，来自腹腔丛和肠系膜上丛，同时有内脏感觉神经分布。交感神经起于脊髓9～11胸节，交感神经兴奋使肠蠕动减弱，血管收缩；迷走神经兴奋使肠蠕动增强和肠腺分泌增加，对血管收缩并无明显影响；内脏感觉神经传入脊髓9～12胸节和延髓，痛觉冲动传入脊髓，故小肠病变引起的牵涉痛表现为脐周痛。
小肠是食物消化与吸收的主要部位。小肠黏膜腺体分泌的含有多种酶的碱性肠液与胰液、胆汁一起将食糜分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸等而被吸收，消化液中的水和大量电解质也在小肠内吸收入血循环中。小肠的运动功能包括了使食糜在肠腔内向下运动的蠕动，使食糜混合并与肠黏膜密切接触以利于吸收的局部动作，即有节律的分节运动和紧张性收缩。
2.大肠、肛门解剖与生理结肠起于回盲瓣，止于直肠，其特点是有结肠带、结肠袋和肠脂垂，依次为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。成人的结肠长～cm，平均为cm。其直径在盲肠部最大，以后逐渐变细，至乙状结肠末端最窄。结肠肠壁由黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层四部分组成。与小肠相比，结肠的肠管管径大，大部分位置比较固定，其纵肌层是完整的一层，除了远端的乙状结肠，其他部位聚集增厚形成3条纵带，每条宽0.5～1cm，统称为结肠带。其中一条位于横结肠系膜附着处，称系膜带；另一条附着于大网膜，称网膜带；两者之间的一条为独立带。由于结肠带比结肠全长短，使结肠壁皱褶形成结肠袋。结肠肠管游离面散在许多大小不等、形状不定的脂肪凸起，称为肠脂垂，它是由肠壁浆膜下的脂肪组织积聚而成。结肠的主要功能是吸收水分和溶于水分的物质。直肠位于大肠末端，上连乙状结肠，下连肛管，全长12～15cm，无结肠带、结肠袋和肠脂垂。
（1）盲肠：为结肠的起始部，多为腹膜内位器官。长约6cm，直径约7cm。一般位于右髂窝，偶见于肝下或盆腔内，是结肠壁最薄、位置最浅的部分。在盲肠和升结肠移行处的左后壁有回肠末端的开口，口的上下缘各有一半月形黏膜皱襞，称回盲瓣，由回肠的黏膜、黏膜下层及环形肌凸入结肠腔内形成，其作用为防止进入结肠的内容物反流至回肠，同时也可控制食糜不致过快进入大肠，使食糜得到充分的消化和吸收。肠梗阻时，若回盲瓣关闭完全，肠内容物不能逆流入回肠，则形成闭袢性肠梗阻；若回盲瓣关闭不全，结肠内容物可以部分逆流入回肠，减轻结肠梗阻的胀气，此时临床表现类似低位小肠梗阻，在X线检查中也常误诊为小肠梗阻。
（2）升结肠：是盲肠的延续，为腹膜间位器官，长12～20cm，直径约6cm。其下端平右髂嵴，上端在右第十肋处横过腋中线（即肝右叶下方），向左弯成结肠右曲（肝曲）续于横结肠。升结肠前面和两侧有腹膜覆盖，后面借疏松的结缔组织与腹后壁相贴，位置较固定。升结肠的外侧与后腹膜壁相贴而融合成筋膜，该处无血管走行。在升结肠手术时，沿此筋膜层分离，可不出血。升结肠的内侧与十二指肠降部及小肠袢相邻，内后方尚有输尿管及精索血管，手术分离时容易损伤。结肠右曲（肝曲）在右侧第9和第10肋软骨的深面，后面与右肾前面下外侧部相邻；上面与前外侧和肝右叶的下面接触；内侧前方紧靠胆囊底；内侧后方有十二指肠降部。在右半结肠切除时，应注意防止损伤十二指肠。
（3）横结肠：起于升结肠，续于降结肠，为腹膜内位器官，长40～50cm，直径约为5cm，是结肠中活动性最大的部分。其自结肠右曲开始，横行于腹腔中部，于脾门下方弯成锐角，形成结肠左曲（脾曲），向下续于降结肠。横结肠全部被腹膜包绕并形成较宽的横结肠系膜，此系膜在肝曲及脾曲逐渐变短，而中间较长，致使横结肠作弓状下垂。其下垂程度可因生理情况的变化而有所差别，其最低位可达脐下，甚至可下降到盆腔。横结肠系膜根部与十二指肠下部、十二指肠空肠曲和胰腺关系密切，在胃、十二指肠及胰腺等手术时，应注意防止损伤横结肠系膜内的中结肠动脉，以免造成横结肠的缺血坏死。分离横结肠右半时，应防止损伤十二指肠和胰腺。横结肠上方有胃结肠韧带连于胃大弯，下方续连大网膜。结肠脾曲位置较肝曲高且偏后，约在第10、11肋平面。侧方有膈结肠韧带将其悬吊于膈肌上，后方有横结肠系膜将其连于胰尾，是大肠中除直肠外最为固定的部分。由于脾曲位置较高且深，上方与脾、胰紧邻，因此，在左半结肠切除时，须注意对脾、胰的保护。此外，脾曲弯曲的角度一般比肝曲小，故在纤维结肠镜检查时，脾曲比肝曲更难通过。
（4）降结肠：自结肠脾曲开始，垂直向下续于乙状结肠，为腹膜间位器官，腹膜覆盖其前面及两侧，偶尔有降结肠系膜。长25～30cm，直径约为4cm。降结肠的后面有股神经、精索或卵巢血管及左肾等，内侧有左输尿管，前方有小肠。在降结肠切除术时，应注意防止左肾及输尿管的损伤。
（5）乙状结肠：起于降结肠，续于直肠，为腹膜内位器官。乙状结肠的长度变化很大，短的13～15cm，长的可达90cm，一般为25～50cm。乙状结肠的肠脂垂多而明显，腹膜包绕全部乙状结肠，并形成乙状结肠系膜。乙状结肠系膜呈扇形，系膜根部附着于盆壁，呈“人”字形，其特点是系膜在乙状结肠中部宽大，两端逐渐变短，故乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定不移动，中部活动范围较大，可降入盆腔，或高置肝下，也可移至右髂部。乙状结肠前方与膀胱或子宫之间有小肠，后方在腰大肌内侧缘越过左侧输尿管及左髂外动脉，手术时应避免损伤。过长的乙状结肠，特别是系膜的根部较窄时，易发生肠扭转。
（6）直肠：直肠位于盆腔后部，直肠上端约在第三骶椎平面与乙状结肠相接，下端在尾骨尖稍上方与肛管相连，长12～14cm，其上下两端狭小，中间部分膨大，膨大部分称为直肠壶腹。直肠前面上2/3有腹膜遮盖，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。直肠两侧上1/3有腹膜遮盖，且向两侧形成腹膜反折。直肠前面下1/3、直肠两侧下2/3及直肠后壁无腹膜遮盖。直肠壁由黏膜层、黏膜下层、肌层及部分浆膜层组成。黏膜层丰厚，黏膜下层疏松，因此易与肌层分离而造成直肠黏膜脱垂。直肠腔内有3个半月形的皱襞，称为直肠瓣，其主要作用是防止粪便的逆行。
3.肛门与肛管肛门位于人体消化道末端，是通于体外的出口，位于臀部正中线、会阴与尾骨之间，两侧坐骨结节横线的交叉点上，中医称作“魄门”。肛管上至齿线，下至肛门缘，长1.5～2cm。肛管平时由于括约肌处于收缩状态，故管腔呈前后位纵裂状；排便时则扩张成管状。肛管的上界平面：在男性，相当于前列腺尖水平；在女性，相当于会阴体水平。肛管周围有内外括约肌、联合纵肌和肛提肌包绕。肛管的长轴指向脐，与直肠壶腹之间形成向后开放的夹角，称肛直角，为90°～°。肛管的前方与会阴体接触：在男性，借会阴体与尿道膜部、尿道球和尿生殖膈后缘相邻；在女性，借会阴体与阴道前庭、阴道下1/3部相邻。后方借肛尾韧带连于尾骨。两侧为坐骨直肠间隙。
4.齿线及周围组织齿线又名梳状线，是由直肠柱与肛瓣的游离缘联合而成，是皮肤与黏膜的交界处，是内外胚层的移行区。齿线上下两方的上皮、血管、淋巴及神经的来源完全不同，其临床意义十分重要（见表23-1）。
表23-1齿线及周围组织的临床意义
（1）齿线上区
①直肠柱：或称肛柱，为肠腔内壁垂直的黏膜皱襞，有6～12个，长1～2cm，宽0.3～0.6cm，在儿童比较显著。直肠柱是肛门括约肌收缩的结果，当肛门括约肌松弛，直肠扩张时此柱可消失。直肠柱上皮对触觉和温觉刺激的感受比齿线下部的肛管更敏感。
②肛瓣：各直肠柱下端之间借半月形的黏膜皱襞相连，这些半月形黏膜皱襞称为肛瓣，有6～12个，肛瓣是比较厚的角化上皮，它没有“瓣”的功能。当大便干燥时，肛瓣可受硬便损伤而被撕裂。
③肛隐窝：或称肛窦，是位于直肠柱与肛瓣之间向上开口的袋状间隙，有6～8个，深0.3～0.5cm，呈漏斗形，上口朝向肠腔的内上方，窝底伸向外下方，在窝底有肛腺的开口。
④肛腺：开口于肛隐窝内，成人有4～10个。不是每个肛隐窝都与肛腺相连，有半数以上的肛隐窝内没有肛腺开口，多数肛腺集中于肛管后部，两侧较少，前部缺如。肛腺开口于肛窦底，分泌的液体存在肛窦内，排便时可起润滑大便的作用。由于该处常存积粪屑杂质，容易发生感染，引发肛隐窝炎。有95%的肛瘘起源于肛腺感染，因此认为肛腺是感染侵入肛周组织的门户。
⑤肛垫：位于齿线上方宽约1.5cm的直肠柱区，借“Y”形沟分割成右前、右后及左侧三块。年Thomson首先提出“肛垫”概念，并认为它是人体的正常结构。肛垫由窦状静脉（动静脉吻合部）、结缔组织和Treitz肌三部分组成。它的主要功能是协助括约肌关闭肛门。Treitz肌是由联合纵肌穿过内括约肌进入黏膜下层的纤维，在内括约肌的内侧面，形成一层有胶原纤维、弹性纤维与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织。肛垫内动静脉吻合调节障碍，Treitz肌退行性变性，可导致肛垫肥大或脱垂等，即谓内痔。
（2）齿线下区
①肛乳头：直肠柱下端的三角形小隆起，沿齿线排列，有2～6个，表面灰白色，长不超过0.2cm。肛乳头由纤维结缔组织组成，含有血管和毛细淋巴管，表面覆以皮肤。肛乳头的出现率为13%～47%，多数人缺如。局部的炎症刺激可使其增生，称为肛乳头肥大或肛乳头瘤。
②括约肌间沟：又称肛门白线，距肛缘上方约1cm，宽0.6～1.2cm，指诊可触到明显的环形沟。由于此沟为内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，因此临床上常用其来作为标志。
③栉膜：是齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，宽0.5～1.5cm，是皮肤与黏膜的过渡区，皮薄而致密，色苍白而光滑。上皮是移行上皮，固有层内没有皮肤的附属结构，如毛囊、皮脂腺及汗腺等。栉膜区是肛管的最狭窄地带，先天和后天造成的肛管狭窄症、肛管纤维样变和肛裂等好发于此。
5.肛门直肠周围肌肉
（1）肛门内括约肌：是直肠环肌延续到肛管部增厚变宽而成。其下缘距肛缘约1cm，属于平滑肌，受自主神经支配，上起肛管直肠环平面，下到括约肌间沟，环绕肛管上2/3部。肛门内括约肌维持一定的肛管静息压力，使大便不外溢，其容易过度痉挛，引起排便困难和痉挛性疼痛，如肛裂。
（2）肛门外括约肌：可分为皮下部、浅部和深部三部分，属于随意肌，受脊神经支配。皮下部为环形肌束，位于肛管下部皮下层内，此肌束上缘与内括约肌下缘相邻，形成括约肌间沟，直肠指诊可扪及。浅部为椭圆形肌束，起于会阴中心腱，在肛管前方分为两束后，绕行其两侧并在其后方会合组成肛尾韧带与尾骨相连。深部为环状肌束，在浅部的上方，后方与耻骨直肠肌密切相连。浅部、深部均参与肛管直肠环的组成，因而有协助排便及括约肛门的作用。
（3）肛提肌：根据肌纤维的排列，可分为两部分：髂骨尾骨肌和耻骨尾骨肌，两侧肛提肌左右对称排列，中线联合呈向下的漏斗状，形成盆膈，承托盆腔脏器，并将骨盆直肠间隙与坐骨直肠间隙分隔开，此肌是随意肌。
（4）耻骨直肠肌：起自耻骨内面，形成“U”形肌束包绕直肠末端，像一条吊带将直肠肛管交界处向前上方牵引形成肛直角，对盆底起到类似“吊床”的支持作用，其在排便时扩张，大便后收缩，是维持肛门自制的关键性肌肉之一，并参与组成前列腺的悬带组织。
（5）联合纵肌：是直肠穿过盆膈时，其纵肌层与肛提肌、耻骨直肠肌及其筋膜汇合，走行于内、外括约肌之间，包绕肛管，止于皮肤，形成一个平滑肌、横纹肌与筋膜纤维混合的筒状纤维肌性复合体。其主要作用是悬吊、支持肛管和协助排便。
（6）肛管直肠环：由外括约肌浅部和深部、内括约肌的一部分、耻骨直肠肌及联合纵肌环绕肛管直肠连接处所形成的肌环。指诊时，手指由括约肌间沟向上移动，至肛管上端突然向后触到一清楚的边缘，后侧及两侧有“U”形绳索感，即为此环。该环对维持肛门的括约功能及控制排便有重要作用，手术中误将此环切断后，可引起肛门失禁。
6.肛门直肠周围间隙肛门直肠周围有许多潜在性间隙，间隙中富有脂肪组织，容易发生感染，形成肛周脓肿及肛门直肠瘘。以肛提肌为界，可分为上、下两组。肛提肌以上为高位间隙，肛提肌以下为低位间隙。
（1）肛提肌上间隙
①骨盆直肠间隙：在直肠两侧，左右各一。此间隙容积很大，因其位置较深，顶部及内侧均为软组织，即使是大量积脓，亦仅呈全身感染症状，而局部症状常不明显，所以易于误诊。直肠指检可及侧壁病变区域隆起。
②直肠后间隙：又称骶前间隙，位于直肠后方的直肠深筋膜与骶前筋膜之间。上为腹膜反折，下为肛提肌。直肠后间隙脓肿易向前溃入直肠内，或向下穿破肛提肌，还可向腹膜后间隙扩散。
③直肠黏膜下间隙：位于直肠黏膜下与直肠肌肉之间，感染后易形成直肠黏膜下脓肿。
（2）肛提肌下间隙
①坐骨直肠间隙：位于肛管两侧，左右各一，为成对楔状腔隙。是肛提肌下间隙中最大的间隙。发生感染后若积脓过多或张力过高时，脓液可经肛管后深间隙向对侧的坐骨直肠间隙蔓延，从而形成低位蹄铁形肛周脓肿或瘘管。
②肛管前间隙：肛管前间隙通过会阴体将其分为肛管前浅间隙和肛管前深间隙。肛管前浅间隙位于会阴体的浅面与皮下之间。一般感染仅限于局部。肛管前深间隙位于会阴体的深面，上部为肛提肌，两侧可与坐骨直肠窝相通。虽然该间隙感染向两侧坐骨直肠窝扩展形成前蹄铁形肛瘘的概率较小，但可向Colles筋膜蔓延，形成类似高位脓肿或肛瘘，常影响排尿功能，注意治疗时不同于高位肛瘘。
③肛管后间隙：位于肛门及肛管后方，外括约肌浅部将此间隙分为深浅两部。肛管后浅间隙位于肛尾韧带浅层与皮肤之间，常因肛裂引起皮下脓肿，感染时，只限于皮下组织，不影响坐骨直肠间隙及肛管后深间隙；肛管后深间隙位于肛尾韧带深层，上为肛提肌并与两侧坐骨直肠间隙相通，所以坐骨直肠间隙脓肿可通过肛管后深间隙蔓延到对侧，形成低位蹄铁形脓肿或瘘管。
④肛周皮下间隙：位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间，此间隙的感染化脓后，可形成肛周皮下间隙脓肿或瘘管。
7.结肠、直肠、肛管的血管分布
（1）结肠动脉血管：主要来自肠系膜上、下动脉。
①肠系膜上动脉：主要分为右结肠动脉、中结肠动脉及回结肠动脉。右结肠动脉在后腹膜的深面横行向右，至升结肠附近分为升支和降支，分别与中结肠动脉右支和回结肠动脉的结肠支吻合，并沿途分支至升结肠。中结肠动脉分为左右两支，右支分布于横结肠右半部（或1/3），左支分布于横结肠的左半部（或2/3）。回结肠动脉分为结肠支和盲肠支。结肠支与右结肠动脉的降支吻合，主要营养升结肠；盲肠支分为前后两支，分布于盲肠。
②肠系膜下动脉：主要分为左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。左结肠动脉经腹膜后向左上走向脾曲，分为升、降两支。升支部分进入横结肠系膜与中结肠动脉吻合，降支下行进入乙状结肠系膜与乙状结肠动脉吻合，沿途分支，分布于降结肠和脾曲。乙状结肠动脉常为1～4支，经后腹膜深面斜向左下方，进入乙状结肠系膜内，每支又分为升支和降支，互相吻合成动脉弓，分支分布于乙状结肠。直肠上动脉为肠系膜下动脉发出乙状结肠动脉后向下的延续部分，经乙状结肠系膜两层之间下降，至第3骶椎高度分为两支，沿直肠两侧下行与直肠下动脉的分支吻合。结肠边缘动脉紧贴肠壁平行走行，是由回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉的主干和分支在肠系膜内末端形成联结、吻合，并发出直小动脉和短动脉供应结肠。当主要的结肠动脉发生阻塞或狭窄时，边缘动脉可以扩张，并代偿形成侧支循环。
（2）结肠的静脉回流：主要通过肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉，肠系膜上静脉收集中肠的血液（盲肠、阑尾、升结肠和右2/3横结肠），肠系膜下静脉收集后肠的血液（左横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛管上部）。
（3）直肠、肛管动脉：直肠的动脉供应来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉的直肠支。直肠上动脉（痔上动脉）来自肠系膜下动脉，是直肠血管最大、最主要的一支，在第三骶骨水平的直肠上端后面分为左右两支，循直肠两侧下行，穿过肌层到齿线上方的黏膜下层，分出数支在齿线上方与直肠下动脉、肛门动脉吻合。齿线上右前、右后、左侧（即截石位3、7、11点）有三个主要分支，是内痔的好发部位。直肠中动脉是髂内动脉的前支，经直肠侧韧带达直肠下段的前壁，这条动脉经常缺如，主要为直肠中段和下段的肌肉提供血供。直肠下动脉（痔中动脉）来自髂内动脉，位于骨盆两侧，通常有两个或几个分支，在骨盆直肠间隙内沿直肠侧韧带分布于直肠前壁肌肉，在黏膜下层与直肠上动脉、肛门动脉吻合。主要供给直肠前壁肌层和直肠下部各层。肛门动脉来自阴部内动脉，在会阴两侧，经坐骨直肠间隙分成数支至肛门内、外括约肌及肛管末端，有的分支通过内、外括约肌之间或外括约肌深、浅两部之间到肛管黏膜下层与直肠上、下动脉吻合。骶中动脉起自腹主动脉分叉部上方后壁约1cm处，行于直肠的后面，提供直肠后方的血供。
（4）直肠、肛管静脉回流：主要来自两组静脉丛，即直肠上静脉丛和直肠下静脉丛，二者分别汇入门静脉与下腔静脉。直肠上静脉丛：位于齿线以上直肠的黏膜下层，静脉丛呈横行环状排列，在肛管的右前、右后、左侧三个静脉丛较显著，为内痔的好发部位。静脉丛汇合成5～6支静脉垂直向上，穿出直肠壁后汇合成直肠上静脉，经肠系膜下静脉汇入门静脉。直肠下静脉丛：位于齿线的下方，由直肠壁外静脉、肛周静脉、肛管内壁静脉汇合而成肛门静脉后，最终流至下腔静脉。直肠下静脉丛在齿线部与直肠上静脉丛相吻合，因此当肝硬化门静脉回流障碍时，血液还可以反流至下腔静脉。
8.结肠、直肠、肛管的淋巴回流
（1）结肠淋巴组织：以回盲部最多，乙状结肠次之，肝曲和脾曲较少，降结肠最少。分为壁内丛、中间丛和壁外丛。
①壁内丛：包括结肠黏膜、黏膜下层、肌间和浆膜下淋巴网。有小淋巴管互相交通，并与其上方和下方的淋巴网相连。其上下交通不如围绕肠壁交通丰富，因此，结肠癌围绕结肠壁环形蔓延比上下纵行蔓延快，容易造成肠梗阻。
②中间丛：即连接壁内丛与壁外丛的淋巴管。
③壁外丛：是结肠壁外的淋巴管和淋巴结，包括：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、结肠间淋巴结和结肠终端淋巴结4群。结肠上淋巴结是位于结肠浆膜面的微小淋巴结，有时位于肠脂垂内。结肠旁淋巴结位于升结肠和降结肠的内侧缘及横结肠和乙状结肠的系膜缘。结肠间淋巴结沿结肠动脉排列。结肠终端淋巴结毗邻肠系膜上、下动脉的主干，并注入位于其相应的主动脉前淋巴结附近。
结肠淋巴回流方向有一定顺序，常由壁内丛到壁外丛的结肠上淋巴结，再到结肠旁淋巴结，然后经各结肠动脉附近的中间淋巴结至中央淋巴结。故结肠各部癌肿的淋巴结转移范围，通常按上述方式扩散，手术方式的选择亦应考虑结肠的淋巴回流规律。
盲肠、升结肠和横结肠近端的淋巴输出管回流至肠系膜上动脉淋巴结，横结肠远端、乙状结肠和直肠的淋巴输出管回流至肠系膜下动脉淋巴结。此外，如果横结肠远端或结肠脾曲血供来自于中回肠动脉，附近的淋巴回流至肠系膜上淋巴结。
（2）直肠淋巴：回流起自直肠及齿线上肛管的淋巴管向上，起初行于直肠壁内，之后形成直肠表面的淋巴管网，最后注入直肠系膜内的直肠上淋巴结。
9.结肠、直肠、肛管的神经分布结肠的神经支配为自主神经，其含有交感神经和副交感神经两种纤维。右半结肠由迷走神经发出的副交感神经纤维和由肠系膜上神经丛发出的交感神经纤维供应。左半结肠由盆神经发出的副交感神经纤维和由肠系膜下神经丛发出的交感神经纤维供应。交感神经有抑制肠蠕动和使内括约肌收缩的作用，副交感神经增加肠蠕动，促进分泌，使肌肉松弛。
直肠的神经支配与结肠相同。交感神经来自上腹下丛（骶前神经丛）和下腹下丛（盆丛）。随着直肠上动脉和直肠下动脉分布到直肠肌层和黏膜层。上腹下丛在腹膜后第4腰椎至第1骶椎前面分出一对腹下神经，在直肠两侧，向下向外至膀胱底后方的下腹下丛，并与副交感神经相连，由此发出的神经纤维，分布到直肠和肛门内括约肌、膀胱、外生殖器。有抑制肠蠕动，使内括约肌收缩的作用。副交感神经来自第2、3、4骶神经。随着骶神经前根，穿出骶前孔，组成盆神经，直接入下腹下丛与交感神经相连，这些神经纤维在前列腺、膀胱底和直肠之间构成盆丛，随着直肠下动脉分布到直肠、膀胱、阴茎、阴蒂和肛门内括约肌。有增强肠蠕动，促进分泌，使内括约肌松弛的作用。
肛管神经分为自主神经和脊髓神经，主要由阴部神经和肛门神经支配。自主神经：肛管和肛周皮肤的交感神经，主要来自骶尾神经节，分布于肛周皮肤内的腺体和血管。支配肛管的副交感神经，由上方直肠壁内肠肌丛延续而来，形成联合纵肌神经丛，分布到肛门周围皮肤。黏膜下丛与肛门周围皮肤的神经丛相连，分布于皮内汗腺、皮脂腺和大汗腺。脊髓神经：主要由第3、4、5骶神经和尾神经的一小支而来。肛门神经是阴部内神经的一支，与肛门血管伴行，通过坐骨直肠间隙，分布于外括约肌。再有内括约肌之间进入肛管，在黏膜下层分为上、下两支，上支分布于齿线下方肛管，下支分布于肛门皮肤、会阴、阴囊。阴部神经支配尿道括约肌，第3、4骶神经分布到膀胱、前列腺、子宫、阴道、尿道，与肛门神经有密切关系。因此，肛门部手术后疼痛，可引起泌尿、生殖系统的反射性机能紊乱，出现排尿困难、尿潴留、月经失调和痛经等。肛管和肛周皮肤神经丰富，痛觉敏感，因此，炎症或手术刺激肛周皮肤，可使外括约肌和肛提肌痉挛收缩，引起剧烈疼痛。
10.结肠、直肠、肛管的生理功能大肠的功能是传化糟粕。传，即传送。化，即变化。大肠把经过小肠泌别清浊后的食物残渣变化成粪便，传送至直肠，并经肛管及肛门排出体外，在这一过程中吸收多余的水液。故又称大肠为“传导之官”。
检查肛门直肠时，为了方便检查，充分暴露病变位置，临床上常采用以下几种体位。可根据病人情况和检查、治疗要求选择适当体位。
1.侧卧位病人侧卧，两腿屈曲贴近腹部。是检查肛门直肠疾病及治疗时最常用的体位。尤其适用于年老体弱者。
2.膝胸位病人双膝跪伏床上，胸部着床，臀部抬高。是乙状结肠镜检查的常用体位。
3.截石位病人仰卧，两腿放在腿架上，屈髋屈膝，将臀部移至手术台边缘。
4.俯卧位病人俯卧，双下肢分开，将臀部垫高。这种体位适合手术操作。
5.蹲位病人下蹲用力增加腹压。是检查内痔脱出、直肠脱垂和息肉脱出的常用体位。
6.弯腰扶椅位病人向前弯腰，双手扶椅，暴露臀部。是普查肛门直肠疾病的常用体位。
1.视诊嘱病人侧卧于检查床上，对好灯光，查看肛门部有无红肿、血液、脓液、黏液、粪便、瘢痕、结节、溃疡、湿疹及肛门形态等，以了解肛门局部病变情况。
2.直肠指诊操作方法：先戴上指套，涂上润滑剂，轻轻按摩肛门缘，使肛门括约肌松弛，然后再以指腹为先慢慢将手指探入肛门直肠内。切忌暴力插入，以免肛门括约肌因突然受刺激而痉挛产生疼痛，使病人惧怕指诊而影响检查效果。检查时注意有无括约功能、肛门松弛、肛门狭窄、疼痛、肿块、结节、凹陷、条索状物，指套上有无血迹和脓液等，这样可以依据不同的表现帮助发现肛裂、痔疮、肛瘘、直肠癌等。
3.肛镜检查操作方法：病人取侧卧位，先将肛镜外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱病人张口呼吸，然后用肛门镜头部按摩肛缘，使括约肌放松，再向病人腹部方向缓慢插入，待通过肛管后，再向尾骨方向推进，待肛镜全部插入后抽去塞芯，在灯光下仔细观察直肠黏膜有无溃疡、息肉及肿瘤等，再将肛镜退至齿线附近，查看有无内痔、肛瘘内口、肛隐窝炎、肛乳头肥大等。
4.探针检查主要用于肛瘘检查。操作方法：病人取侧卧位，将探针从瘘管外口轻轻插入，沿管道走行至内口，另一手示指伸入直肠内引导探针的尖端通过。如果探针通过受阻，可能是管道狭窄、阻塞或弯曲，此时应调整变换探针方向，切忌强行探入，造成假道，影响诊断及治疗。
5.乙状结肠镜检查操作方法：镜筒慢慢插入肛内，不断调转方向，可以放入30cm深度。检查时注意黏膜颜色，注意有无充血、出血点、分泌物、息肉、结节、瘢痕、溃疡、肿块等病理改变。对于息肉、溃疡、肿块可做活体组织检查，以便进一步明确诊断。
6.结肠镜检查常用的结肠镜有纤维结肠镜、电子肠镜、超声内镜等。结肠镜不仅可以诊断大肠及回肠末段疾病，还可用来治疗一些大肠疾病，如结肠息肉摘除、肠扭转复位等。操作方法：通过反复注气抽气、钩拉取直、旋镜、变换体位等进镜到达盲肠，边退边看，上、下、左、右各个方位均应仔细观察，遇有异常，应及时摄取图像并记录病变部位、范围、数目，必要时取组织活检及内镜下治疗。
7.实验室检查根据病人的具体情况，必要时可做实验室检查，如血常规、出凝血时间、大便检查、血沉、肝功能或其他免疫学检查。
8.X线检查钡剂灌肠可以看清肠管的形状、有无缺损、狭窄、梗阻及肠腔外部病变对直肠和结肠的影响；全消化道造影及示踪剂检查，可观察肠内容物通过是否顺利及在单位时间内运行的速度等；其他如骶骨前畸胎瘤可以通过X线摄片见直肠移位；高位复杂性肛瘘瘘管不清、内口不明可做碘造影。
9.超声诊断分为腹部结、直肠超声检查和直肠腔内超声检查。腹部结、直肠超声检查因准确性不高，目前仅用于肛肠疾病的普查筛选。直肠腔内超声检查可以探测直肠的肿瘤、肛门直肠周围的深部脓肿、肛瘘瘘管的走行病变的范围、位置、密度及其与周围脏器的毗邻关系等情况。
10.磁共振成像盆腔MRI主要用于肛管直肠肿瘤的诊断，也是肛门直肠畸形术前评价的最好方法，可用于肛瘘，尤其是复杂性肛瘘的诊断与瘘管及内口的准确定位，对内口的确诊率极高。
11.排粪造影在符合生理状态下对肛直部及盆底肌进行静态和动态X线观察的一种检查方法。主要用于诊断直肠内脱垂、直肠前突、会阴下降综合征、盆底痉挛综合征及小肠或乙状结肠疝、会阴疝等排便障碍性疾病，为临床诊断和治疗提供可靠的客观依据。
12.结肠传输试验是X线诊断结肠慢传输性便秘的一种主要检查方法。根据大肠生理学研究，正常人应间隔24～48小时进行一次排便。临床诊断便秘以大便次数每周少于3次为标准，即第3天（72小时）未排便即为便秘，所以肠道传输试验正常界限为72小时，超过72小时应考虑为结肠传输功能迟缓。结肠传输试验是标志物随结肠内容物一起自然运行，X线可跟踪观察了解结肠传输功能的一种结肠动力学检查方法。
13.盆底肌电图检查是评价耻骨直肠肌、肛门内括约肌和肛门外括约肌功能状态、自主收缩功能及神经支配的有效检查方法。随着电子技术和计算机技术的发展，电脑化的肌电图分析结果日趋可靠准确，已经广泛用于盆底疾患的诊断、治疗、手术检测和预后评价等方面。
14.肛管直肠测压用生理压力测试仪检测肛管直肠内压力和肛管直肠的生理反射，以了解肛管直肠的功能状态，目前主要用于排便障碍性疾病的研究。肛管直肠测压与结肠传输试验、排粪造影、盆底肌电图检查结合，能提供盆底、肛门括约肌生理病理的研究、诊断和治疗。
肠道疾病中常见的致病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。
1.风《证治要诀·肠风脏毒》说“血清而色鲜者，为肠风”，《见闻录》说“纯下清血者，风也”。说明风邪可引起便血。因风多夹热，热伤肠络，血不循经而下溢，风又善行而数变，故由风邪引起的便血其色泽鲜红，下血暴急呈喷射状。
2.湿湿性重浊，常先伤于下，故肛门疾病中因湿而发者较多。又因湿性秽浊，热伤肠道脉络，则下血色如烟尘，正如《见闻录》所说“色如烟尘者，湿也”。湿与热结，致肛门气血纵横，经络交错而发痔；湿热蕴结肛门，阻塞经络，使气血凝滞，热盛肉腐而成脓，易形成肛痈；湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，则易发为肠瘤。
3.热《丹溪心法·痔疮》说：“痔者，皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒。”热积肠道，耗伤津液，致热结肠燥，大便秘结，使气血不畅，瘀血阻滞，结而为痔；热盛灼伤肠络或迫血妄行，血不循经，下溢而为便血；热与湿结，蕴结肛门腐蚀血肉而发为肛痈。
4.燥《医宗金鉴·外科心法要诀·痔疮》说：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”燥邪伤津，大肠失润，则大便干结；或素体阴血虚，肠道失于濡润，大便干燥，排便努挣，常使肛门裂伤或擦伤痔核而致便血等。
5.气虚《疮疡经验全书·痔漏图》说：“又有妇人产育过多，力尽血枯，气虚下陷及小儿久痢，皆能使肛门突出。”说明气虚也是肛门直肠疾病发生的因素之一。因脾胃本虚，功能失调；或因妇人生育过多，小儿久泻久痢，年老气血衰退，以及某些慢性疾病等导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收，内痔痔核脱出不纳；气虚，统摄失司则下血。
6.血虚失血过多；或脾胃虚弱，生化无源；或忧思抑郁，皆可导致血虚。血虚生燥，无以濡润肠道，则大便燥结。因气血同源，无论气虚还是血虚最终均可导致气血两虚，使抗病能力降低，肛周易于感染，每易发生肛痈，其初起症状不明显，酿脓慢，溃后脓水稀薄，久不收口。
上述致病因素既可单独致病，也可多因素并存，亦可相互转化。如风多夹热、湿热相兼等。在病程中有实证、虚证，也有由实转虚或虚中夹实者。故临证时宜审证求因，全面分析。
肛门直肠疾病的常见症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。由于病因各异，表现的症状轻重程度也不同。
1.便血便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌等疾病的常见症状。血仅附于大便表面与大便不相混，或滴血，或射血，便血多而无疼痛者，多为内痔；便血少而有肛门疼痛者，多为肛裂；儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与黏液相混，色晦暗，肛门有重坠感，应考虑有直肠癌的可能。便血鲜红呈喷射状，伴口渴、便秘、尿赤、舌红脉数等，多为风热肠燥所致；便血色淡，伴面色无华、心悸、神疲乏力、舌淡脉沉细等，多为血虚肠燥所致。
2.肿痛常见于外痔、内痔嵌顿、肛门周围脓肿、肛裂等。便时即发，呈周期样，痛如刀割，多为肛裂；便时用力努挣，突发刺痛，肛缘可见青紫肿块，多为血栓性外痔；肛门肿痛、灼热，伴恶寒发热，多为肛门周围脓肿；肛门肿痛，肛旁有异物感，多为炎性外痔；肛门剧烈疼痛，伴肿物脱出不纳，多为内痔嵌顿。肿胀高突，疼痛剧烈，伴胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数，为湿热瘀阻；微肿微痛，伴发热，神疲乏力，头晕心悸，便溏或结，舌淡红，苔黄或腻，脉濡细，多为气血不足兼湿热下注之虚中夹实证。
3.脱垂常见于内痔脱出、直肠外脱垂、直肠息肉脱出等。脱出物呈颗粒状，多为内痔脱出；脱出物较长，呈环状或柱状，多为直肠外脱垂；脱出物呈长圆形而带蒂，多为直肠息肉。脱出伴面色无华，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，舌淡，脉沉细弱，为气血两虚，中气下陷；脱出伴局部肿痛、糜烂，伴恶寒发热，口干喜饮，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄或腻，脉弦数，为湿热下注，气血瘀滞。
4.流脓常见于肛瘘、肛周脓肿等。脓出黄稠或带粪臭，多为肛门周围化脓性感染；脓出稀薄，夹有干酪样组织者，多为结核性肛瘘。脓出黄稠带粪臭味，伴发热，口苦，身重体倦，食欲不振，小便短赤，苔黄或腻，脉弦或数，多为湿热蕴结、热腐血肉所致；脓出稀薄不臭，或微带粪臭，伴低热，面色萎黄，神疲纳呆，自汗盗汗，舌淡红，脉濡细，为气血虚弱所致。
5.便秘常见于内痔、肛裂、直肠癌等。惧怕大便而引发出血者，为内痔；惧怕大便而引发疼痛者，为肛裂；便秘，粪便变细变扁，带有黏液或血液者，多为直肠癌。腹满胀痛拒按，大便秘结，伴面赤，口臭，身热，心烦，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉数有力，为燥热内结、津伤肠燥所致；腹满作胀，喜按而大便燥结，伴有面白无华，头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细数无力，为血虚肠燥所致。
6.分泌物常见于内痔脱出、直肠外脱垂、肛瘘等。肛门潮湿，有局部肿痛，口干，食欲不振，胸闷不舒，便溏或结，小便短赤，舌红，苔黄或腻，脉弦滑或数，为湿热下注或热毒蕴结所致。
因肛门直肠疾病的发病部位有一定的规律，通过辨别疾病发生的部位，可以大致确定疾病种类及性质，为进一步治疗创造条件。一般取膀胱截石位，以肛门为中心，按时钟面的12个点来描记，即将肛门分为12个方位，前正中线（会阴部）为12点，后正中线（骶尾部）为6点，左侧正中为3点，右侧正中为9点，其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处，结缔组织外痔好发于6、12点处，血栓性外痔好发于肛缘3、9点，肛裂好发于6、12点处。肛瘘瘘管外口发生于3、9点前面，距肛缘5cm以内的，其管道多为直行，内口多在与外口相对应的肛隐窝内；发生于3、9点后面，或距肛门5cm以外的，其管道往往弯曲，内口多在6点处附近。一般瘘管外口距肛缘近的其管道亦短（指通向肛门）；瘘管外口距肛缘较远的，则其管道亦长。环肛而生的马蹄形瘘，其内口往往在6、12点处附近。
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