来源：国医人-肛肠教育网
从“调气则后重自除”论肛肠科“后重”证的治疗
吴汉泉1林爱珍1孙光军1鲍新坤2
湖医院
“后重”又称大瘕泄，是指便时窘迫、排出不畅，便后肛门部坠胀不适、排便不尽感的临床表现。时常首发于痢疾、溃疡性结肠炎、放射性直肠炎、直肠癌术后、肛隐窝炎、内痔、混合痔、直肠粘膜脱垂、直肠前突、盆底肌失迟缓综合征、盆底肌迟缓综合征等疾病的急慢性期。如今人们过度劳累，精神紧张，饮食不节，营养失衡，蓄意改变排便习惯等原因导致肠道慢性炎症频发，其中又以“后重”为主诉者居多。此病以西药抗感染治疗多疗效甚微，抗炎治疗多停药即发，而以中药辨证论治疗效显著，现从中医药治疗“后重”病理法方药论之。
“后重”证病机—脾肾气虚不固，肠络气血不通
《难经·第五十七难》说“泄凡有五”，“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。言及里急后重有便意频繁、大便困难、腹痛的临床表现；《素问·至真要大论》说：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。《素问病机气宜保命集·泄泻论》解释“暴注者，是注泄也??下迫者，后重里急，窘迫急痛也。”其中“下迫”可作里急后重论，但是，其下迫有暴注之势方可辨证为“热”。后世《景岳全书》说：“凡热痢、寒痢、虚痢皆有之。不得尽以为热也。盖中焦有热，则热邪下迫中焦；有寒，则寒邪下迫脾、肾；气虚则气陷下迫。欲治此者，但当察其所因，以治脾肾之本，则无有不愈。”其言虽有辨里急后重之寒热虚实之说，推崇“治脾肾之本”，但未甄后重与里急之寒热虚实之别在何处；结合后世楼英有言：“未圊前腹痛为里急，已圊后腹痛为后重，里急为阳，后重为阴，里急为阳涩，后重为气虚。”之说可概括“后重”有三个特点：①“数至圊而不能便”即大便不尽感、时时欲便，大便排出困难；②“已圊后腹痛为后重”即便后腹痛持续不减或有加重。③“欲治此者，但当察其所因，以治脾肾之本，则无有不愈。”。故“后重”辨证当谨守“脾肾气虚不固，肠络气血不通”之理。与现代临床对“后重”病中医辨证多虚证及以虚为主、夹杂实证的特点相吻合。
“后重”证之法—益气健脾升清，行气活血通腑
刘河间之前多统辨里急后重为邪热作祟，推崇泄热通腑之法。刘河间强调：调气则后重自除；行血则便脓自愈；结合时宜之变确立“和法”与“下法”并举的芍药汤。《景岳全书》说：“然调气之法??气陷者举之则调，必使气和，乃为调气。行血之法亦然。”提倡针对寒热虚实之变辨证论治。但纵观其所用芍药汤、胃苓汤及补中益气汤，可知针对“后重”证虚的因素多采用益气健脾升清，行气活血通腑辨证用药。现人们过度劳累，精神紧张，饮食不节，营养失衡，因工作时间限制蓄意改变排便习惯等原因导致脾虚升清失司，肠络气血不通，肠道慢性炎症频发；受后重证“时时欲便，便后不适无缓解”的疾病特点和工作限制，前来就诊者慢性病变，中医辨证“虚证”居多。治疗当谨守“调气则后重自除”原则采用益气健脾升清，行气活血通腑。
“后重”证之方药—加味补阳还五汤加减
补阳还五汤出自清代王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》，原本用于治疗气虚血瘀所致中风及中风后遗症。加味补阳还五汤为我科室经验方，在补阳还五汤基础上结合肛肠科疾病特点化裁而成，由黄芪45g，炒白术30g，升麻15g，柴胡15g，当归30g，赤白芍各10g，三七10g，大血藤15g，丹皮15g，地龙10g，甘草5g，伴肝郁气滞，情志抑郁，表情淡漠，腹部气窜走痛者，可加陈皮10g，薄荷10g，栀子10g，合欢皮10g；伴焦虑不安，夜卧不宁者，可加茯神10g，酸枣仁10g，龙骨10g，牡蛎10g。现代药理学研究的黄芪配合当归不仅能下调缺血诱导的ET-1基因的表达，改善缺血区血液循环及营养状态，促进粘膜修复，而且能增强机体的免疫功能，减轻炎症损伤；炒白术助黄芪健脾益气，现代药理学研究证实其有黄芪，白术合用能有效减少炎症组织中的髓过氧化物酶（MPO）的含量[1]；白芍，三七，大血藤等助当归养阴活血，有研究表明黄芪与白芍相配对MSOD、GSH-Px和Cu/Zn-SOD三者活性均具有显著的诱导作用，具有较好的抗氧化作用；丹皮凉血止血，现代药理学研究表明其可能通过调节免疫功能变现出显剧的抗炎作用。全方谨守“调气则后重自除”原则针对“脾肾气虚”及“虚多夹瘀”特点采用益气健脾升清，行气活血通腑大法治疗，疗效显著。
案例
患者梅某，女，42岁，计算机程序员，因“大便不尽感半年，加重伴肛门部坠胀不适1周”就诊。诉于半年前入职新公司后间断性出现大便不尽感，时时欲便，每次大便用时长至30min，无便血、便时肛门部疼痛及肛门异物脱出，无腹胀、腹痛等不适，大便质软成形，每日都解，小便，月经无异常，体力体重无明显改变。近1周上述症状加重，伴肛门部坠胀不适，在社区行抗感染治疗3天无明显缓解，今来就诊，查患者舌淡，苔白腻，舌下脉络稍显迂曲，言语声低无力，面色稍黄，1月前在外院行纤维结肠镜检查示：全结肠粘膜及肛门未见明显异常改变，排粪造影未见明显异常改变。肛门镜检查可见直肠腔下端少许粪便残留，肛隐窝加深充血，直肠粘膜皱褶多，诊断为祖国医学中便秘，气虚血瘀证，治以益气健脾升清，行气活血通腑，方用加味补阳还五汤加减，黄芪45g，炒白术30g，升麻15g，柴胡15g，当归30g，赤白芍各10g，三七10g，大血藤15g，丹皮15g，地龙10g，肉桂5g，合欢皮15g，百合15g，甘草5g，上药7剂，每日一剂，水煎分早晚温服。嘱患者劳逸结合，清淡饮食，调整大便习惯。一周后再诊，诉服药3剂后肛门部坠胀不适缓解，大便不尽感减轻，现大便不尽感明显缓解，久坐后稍有感觉，继续给予上药7剂巩固疗效，嘱患者勤练习提肛运动，清淡饮食，适当活动，不适及时来诊。
参考文献
[1]石忠峰,陈蔚文,李茹柳等.白术黄芪汤及其有效部分组方对小鼠溃疡性结肠炎的疗效观察[J].中药新药与临床药理,,18(2):87-90.
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