腹泻、脓血便、呼吸困难
吴东戴晓艳陆君阳留永健刘炜周炜洵钱家鸣(医院)
中华消化杂志,
,36(07):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07.
以下内容和版式版权归属中华医学会，未经授权不得转载
病历摘要患者男，62岁，因腹泻、黏液脓血便2周于年7月4日入院。患者入院前2周在劳累和进食辛辣食物后会发生腹泻，4～6次/d，排黄绿色稀糊便，伴少量鲜血，排便前下腹部绞痛，排便后减轻。于外院行痔疮手术，术后病情加重，每天排20余次黏液脓血便，下腹痛明显，有里急后重，伴发热、畏寒，体温最高达39.5℃，外院予左氧氟沙星静脉滴注治疗无效，遂入住医院国际医疗部病房。患者既往体健，吸烟40支/d，偶尔饮酒。体格检查：体温为38.5℃，脉搏为97次/min，呼吸频率为16次/min，血压为/75mmHg(1mmHg＝0.kPa)，BMI为24.8kg/m2。浅表淋巴结未及肿大。心肺无特殊。腹软，下腹部深压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音活跃，7～8次/min。双下肢无水肿。肛诊示直肠触痛，指套退出血染。
入院后完善检查：血WBC计数为12.9×/L，中性粒细胞占0.84，Hb为g/L，PLT计数为×/L。粪便常规见大量RBC和WBC，粪便隐血试验(＋)。尿常规阴性。血Alb为31g/L，肝肾功能均正常。ESR为53mm/1h，超敏CRP为mg/L。粪便微生物学检查(包括志贺菌和沙门菌培养、难辨梭状芽孢杆菌培养和毒素测定、抗酸染色、真菌涂片、寄生虫检测)均阴性。血降钙素原为0.34μg/L。HIV抗体阴性。血细菌和真菌培养、血结核感染T细胞斑点试验、肥达试验和外斐试验均阴性。抗核抗体、抗可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体和补体均阴性。腹部X线摄片示肠腔积气较多(图1)。腹部CT示小肠未见明显异常，结肠壁略增厚，肠腔积气，见图2。予禁食并积极补液，并将抗菌药物改为头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑，但患者病情仍无改善。
图1腹部X线摄片示肠腔积气
图2计算机断层扫描示结肠壁略增厚，肠腔积气
第1次临床讨论患者为老年男性，起病急骤，除腹部症状外还存在全身性感染(spsis)，病情在短时间内加重，属于暴发性结肠炎(fulminantcolitis)的范畴。暴发性结肠炎通常指病程较短，有高热、腹痛、血便等表现，进展迅速，若不及时治疗可导致死亡的一类临床急症，按其病因可分为感染性和非感染性两大类[1]。
在感染性病因中，暴发性结肠炎的病原体以难辨梭状芽孢杆菌、阿米巴原虫和巨细胞病毒(cytomgalovirus,CMV)最为常见。肠道感染常见细菌尚有志贺菌、沙门菌、耶尔森菌等，本例患者多次病原学检查均阴性，广谱抗菌药物治疗无效，故基本可以排除。难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎多见于基础疾病较多、长期应用抗菌药物的人群，与本病例不符，加之粪便培养和毒素测定均阴性，故可能性较小。阿米巴原虫感染可表现为急性结肠炎，但患者粪便检查未见滋养体或包囊，且甲硝唑治疗无效，故也难以考虑。90%以上的成年人曾感染CMV，当宿主免疫力下降时，潜伏的CMV感染可被激活。本病例不能排除合并CMV感染，但用CMV感染解释整个病程略显牵强。其他如结核分枝杆菌、真菌等特殊感染均缺乏证据支持。
在非感染性病因中，可能性最大的依次有UC、缺血性肠病和自身免疫病(如血管炎)相关性肠病。本例患者虽有动脉硬化的危险因素(老年、吸烟)，但多数缺血性肠病起病即伴有明显腹痛或血便，不符合本病例的病情演变规律，且缺血性肠病除非造成肠坏死和腹膜炎，否则难以解释高热，因此暂不考虑。本例患者也非结缔组织病好发人群，并无多系统受累，相关抗体筛查也呈阴性，故自身免疫病可能性也不大。UC是暴发性结肠炎常见的病因之一，但患者已过UC发病高峰年龄，且病程过短，虽不能排除，但凭现有资料尚难以诊断。
现阶段难点在于病因不明。按临床诊疗原则应首先考虑感染，建议重复进行病原学检测并加强抗菌药物治疗。若经全面检查并充分抗感染治疗后仍无效，则需怀疑UC，必要时应采用糖皮质激素治疗。内镜检查并取黏膜活组织检查对诊断意义重大，故应争取实施。由于本例患者病情较重，结肠镜操作可能会加重病情，因此决定仅观察直肠和乙状结肠。
重复上述病原学检查仍阴性，CMVDNA和EB病毒DNA均为阴性。将头孢哌酮舒巴坦换为亚胺培南并保留甲硝唑，治疗7d仍无效，遂加用琥珀酸氢化可的松mg/d，患者当日体温降至正常，排便减至5～6次/d，腹痛缓解，超敏CRP降至22mg/L。入院第2周行结肠镜检查，进镜25cm至乙状结肠，见结直肠黏膜弥漫性充血、糜烂，血管纹理消失，接触易出血，有少量自发出血，可见多发虫蚀样小溃疡，见图3。活组织病理检查示结肠黏膜急性和慢性炎，部分黏膜糜烂伴肉芽组织形成，隐窝结构紊乱，可见隐窝脓肿，见图4。结肠镜检查次日再次高热，体温达39.8℃，伴寒战，脓血便症状同前。患者诉腹胀、腹痛加剧。体格检查：急性病容，痛苦貌。心率为次/min，血压为85/45mmHg。腹部张力大，弥漫压痛，有反跳痛，肠鸣音消失。腹部X线摄片示结肠广泛高度扩张(图5)。
图3结肠镜检查示结直肠黏膜广泛充血、水肿，有自发出血，多发虫蚀样小溃疡
图4活组织病理检查示急慢性炎，隐窝结构紊乱，隐窝脓肿 苏木精-伊红染色×
图5腹部X线摄片示巨结肠
第2次临床讨论尽管积极治疗，效果却不理想。糖皮质激素治疗一过性有效，但未能控制病情。结肠镜检查发现有多发虫蚀样小溃疡，需警惕CMV结肠炎。文献报道，此类小而深(pouchd-out)的溃疡是CMV结肠炎的重要特征，似然比为12.7(95%CI4.2～38.1)[2]。需要强调的是，CMV肠炎是组织学诊断，本例患者血CMVDNA阴性亦不能排除，需在结肠组织中找到CMV包涵体方可确诊(金标准)。CMV是重症UC常见的机会性感染，感染率约为1/3，且增加糖皮质激素抵抗和急诊结肠切除的风险[3]。本例患者活组织病理检查发现隐窝脓肿，虽然对UC有提示作用，但是其也可见于其他类型的结肠炎，因此不具备诊断特异性。
从腹部X线片上可以看出结肠高度扩张，且出现感染性休克征象，符合中毒性巨结肠的诊断标准。由于保守治疗失败，所以急诊手术势在必行。结肠切除加末段回肠造口是标准术式。然而本例患者年龄偏大，一般情况差，正在应用大剂量糖皮质激素，且诊断不明，实施较大的手术恐增加围术期并发症的风险。经多学科会诊并与家属商议后，决定暂不切除结直肠而行末段回肠端式造口，以减少手术创伤，同时确保彻底的粪便转流。该方案属于损伤控制性手术(damagcontrolsurgry)，其好处在于既实现结肠减压，又缩短了手术时间，减少了医源性创伤，并保留将来病情好转还纳末端回肠的机会[4]。
入院后第3周行急诊腹腔镜探查，术中见全结肠和末端回肠弥漫性充血、水肿，遂切除末端回肠约20cm，行回肠造口。术后患者体温正常，肠鸣音恢复，便血逐渐减少至2～3次/d。逐渐过渡至正常饮食，患者一般情况改善。末段回肠病理检查示小肠黏膜急性和慢性炎(图6A)，可见小溃疡，黏膜隐窝结构紊乱，肠壁水肿，血管扩张充血，伴出血；CMV免疫组织化学染色阳性(图6B)。复查血CMVDNA，已升至拷贝/mL，遂加用更昔洛韦治疗。患者病情平稳，糖皮质激素规律减量至泼尼松25mg(1次/d)，出院随诊。患者出院后2周再次发热，体温达38.7℃，伴活动后气短，无咳嗽、咳痰。腹部无不适，无脓血便，回肠造口流出液外观正常。再次入院体格检查心肺无殊。动脉血气分析(呼吸空气时)示，pH值为7.，PaCO2为28.2mmHg，PaO2为58.9mmHg。胸部CT示双肺多发磨玻璃影(图7)。复查血CMVDNA阴性。予3%NaCl溶液诱导排痰后，查卡氏肺孢子菌DNA阳性，予复方新诺明口服，同时糖皮质激素加量至甲泼尼龙40mg(2次/d)，治疗后2周患者气短消失，复查胸部CT正常(图8)。
图6末端回肠病理图 A 末端回肠炎性反应 苏木精-伊红染色× B 巨细胞病毒免疫组织化学染色阳性×
图7肺部计算机断层扫描示磨玻璃样改变
图8治疗后计算机断层扫描示肺部阴影吸收
第3次临床讨论患者接受回肠造口后病情好转，手术病理证实存在CMV肠炎。由于CMV感染常与UC合并发生，因此本病例为重症UC的可能性进一步增加，术中所见末端回肠改变可以用广泛型UC所致倒灌性回肠炎(backwashilitis)来解释。正当病情有所转机时，患者出现了呼吸困难，动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。此时需要鉴别肺部异常是原发病(假设是UC)所致还是机会性感染。由于IBD本身较少累及肺部，患者一旦出现呼吸道症状或体征，应高度怀疑感染并及时完善检查。本例患者仅有气短，无咳嗽、咳痰，PaO2下降明显，CT检查提示双肺对称性磨玻璃改变，需重点考虑2种机会性病原体：CMV和卡氏肺孢子菌。由于本例患者正接受抗CMV治疗，血CMVDNA已转阴，因此不太可能是CMV肺炎所致。从症状、影像学检查、诱导痰检测和治疗反应来看，本病例应为卡氏肺孢子菌肺炎(Pnumocystiscariniipnumonia,PCP)。多数机会性感染(包括CMV)好发于UC急性期，而PCP却大多在UC病情平稳，糖皮质激素减量的过程中出现。其原因在于糖皮质激素可抑制PCP的炎性反应，通常在泼尼松减量至30mg/d时，患者肺部异常才趋于明显。熟悉PCP的临床和影像学特点有利于早期诊断。近年来，IBD患者合并PCP感染的病例数不断增多，日益得到重视。Okafor等[5]认为，采用糖皮质激素治疗和年龄55岁是IBD患者发生PCP的危险因素，与本病例一致。
在治疗PCP的过程中再次出现腹痛和脓血便，患者倾向于手术治疗。由于本例患者年龄偏大，回肠储袋手术价值有限，经与患者及家属沟通，决定实施全结直肠切除，保留回肠造口。术后恢复顺利，门诊随访1年余，患者无不适主诉，正常饮食，精神体力如常。结直肠手术病理检查示，结肠黏膜表浅溃疡及炎性假息肉，黏膜下层水肿，肌层和浆膜无明显病变，符合UC表现，见图9。
图9全结直肠切除后手术病理符合溃疡性结肠炎 苏木精-伊红染色×60
最终诊断：UC(广泛型，重症)，CMV肠炎，中毒性巨结肠，感染性休克，末端回肠切除＋回肠造口术后，全结直肠切除＋回肠保留造口术后，卡氏肺孢子菌肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。
这是以暴发性结肠炎起病的不典型老年UC病例，先后合并CMV和卡氏肺孢子菌感染，造成中毒性巨结肠、感染性休克和呼吸衰竭，经多次调整药物方案，并接受2次手术方才转危为安。本病例诊治过程较为曲折，体会如下：①IBD的诊断缺少金标准，需要结合临床、影像学检查、病理检查等资料动态观察，综合判断。治疗反应也是重要的诊断依据。②IBD患者常接受糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗，加上手术、营养不良、肠黏膜破损等因素，发生免疫受损和机会性感染的风险明显增加。在以往工作中也发现，IBD病情变化可能是原发病活动，也可能是合并感染，二者有时难以鉴别，但治疗方向却完全相反，值得消化科医师重视[6]。③IBD的诊治需要多学科协作，越是疑难危重的病例越是如此。本病例曾接受消化科、普外科、重症医学科、感染科、呼吸科、免疫科、放射科、病理科、营养科等多学科共同诊治，才实现了较为理想的结局。本病例的诊治经验对于重症UC合并机会性感染的规范诊疗有一定参考意义。
参考文献（略）
