溃疡性结肠炎（UC）是发生于结肠和直肠黏膜及黏膜下组织的弥漫性炎性疾病，发病高峰年龄为20～49岁，临床表现为持续或反复发作的腹泻腹痛、黏液脓血便、里急后重及不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。尽管大多数UC患者通过内科治疗后病情能够得到有效控制，但最终仍有20％左右的患者需要手术治疗。UC的手术治疗以切除结直肠病变靶器官为目的，同时尽可能提高患者术后生活质量。手术方式从最初的全结直肠切除回肠造口术到全结肠切除、直肠黏膜剥脱加回肠贮袋肛管吻合术（ilealpouchanalanastomosis，IPAA），再发展到目前的吻合器IPAA。由于双吻合器技术的应用，简化了IPAA的手术流程，使得术后感染性并发症的发生率较低，患者术后生活质量明显改善，已经成为目前IPAA最常用的手术方式。IPAA由于距齿状线上1～2cm切除直肠，保留了肛管移行区（analtransitionzone，ATZ）及其神经，对于保留术后排粪功能具有重要意义。
然而，IPAA相关并发症的发生率仍然较高。除一般手术并发症外，还可能会出现一些较特殊的并发症，如储袋炎、储袋克罗恩病、储袋易激综合征和封套炎（cuffitis）等，其中封套炎的发生率高达15%，诊治不当常导致储袋功能障碍。本文拟通过回顾封套炎的相关研究，总结封套炎的定义、发病机制、临床表现及诊治方法，以期为临床提供参考。
一、定义目前，对于封套的定义较为模糊。Thompson-Fawcett等首先将自ATZ上方至吻合口的解剖区域定义为柱状上皮封套。Wu等和Shen等将柱状上皮封套称为直肠封套。封套炎则是指自齿状线至吻合口区域所发生的炎性反应。Ambroze等研究证实，在UC标本中，ATZ内的柱状上皮与结直肠黏膜发生的炎性改变相似，并且移行区在解剖位置上属于直肠范畴，故笔者建议将ATZ上方至吻合口的解剖区域定义为柱状上皮封套，而将自齿状线至吻合口的区域定义为直肠封套，见图1。
二、发病机制目前普遍认为，封套炎是因UC靶器官切除不彻底，齿状线以上保留的柱状上皮发生类似于UC的炎性反应，故也可称之为残存的UC。也有人认为，封套局部缺血也会导致炎性反应的发生，但是尚缺乏足够的临床证据。直肠黏膜剥除储袋吻合后可能会残留部分黏膜，若残留黏膜发生炎性反应，则可导致封套炎（出现临床症状）的发生。Wu等通过对比分析发现，中毒性巨结肠、暴发性结肠炎、术前使用生物制剂及J型储袋吻合是术后发生封套炎的高危因素；而年龄、性别、吸烟史、病程长短、术前及术后使用免疫抑制剂对于封套炎的发生无明显影响。
三、临床表现及诊断封套炎的发生率并不低。Lavery等研究表明，在采用双吻合器行IPAA的患者中，22％可出现封套的炎性改变，7.3％可表现出临床症状，需要进一步治疗。封套炎的症状与储袋炎和储袋克罗恩病类似，包括肛周疼痛、腹泻、里急后重和肠易激等，其中一部分患者也可表现出肠道外症状，如关节疼痛等。血便是封套炎常见且较为特异性的临床症状，Shen等分析IPAA术后并发症时发现，封套炎患者血便的发生率高达95%，而储袋炎患者仅为4.5%。
目前封套炎的诊断需要结合临床症状、内镜下表现及组织病理改变。如果患者术后出现肛周疼痛、腹泻、里急后重、肠易激或血便等临床表现，经内镜及病理确定封套存在炎性改变，而储袋及其上方的回肠仅有极轻微、甚至无炎性改变，则可诊断为封套炎。封套炎的内镜下改变与UC或储袋炎类似，多表现为封套黏膜水肿、红斑形成、质脆、结节或颗粒状增生、溃疡、黏液渗出、出血或血管结构消失等。封套炎的组织病理呈急性或慢性炎性改变，表现为白细胞浸润、隐窝脓肿、黏膜溃疡等。对于封套炎的炎性反应程度分级目前暂无统一的评分系统。Shen等建议使用与储袋炎疾病活动度指数（pouchitisdiseaseactivityindex，PDAI）类似的封套炎活动度指数（cuffitisactivityindex，CAI）来评估封套炎的严重程度及治疗效果。这两套评分系统内容及评分标准相同，只是将储袋的内镜及病理改变改为封套的相应改变。Thompson-Fawcett等利用内镜及组织病理评分来评估患者的基本情况及严重程度。此评分系统对内镜下改变、组织病理学溃疡改变及中性粒细胞改变3个评价指标进行分别计分，每项0～3分，共0～9分，见表1。当患者活动期病理总分（溃疡改变与中性粒细胞改变评分之和）达3分时，约一半患者可能会出现临床症状；当活动期病理总评分达4分及以上时，大多患者会出现临床症状。因此，建议诊断标准中活动期组织病理评分应大于或等于3分。
四、封套炎的治疗封套炎的治疗目前尚无明确的指南。虽然临床表现与储袋炎类似，但其治疗方式有所不同。抗生素是储袋炎的主要治疗手段，但并不能明显改善封套炎患者的临床症状。因封套炎可视为残存的UC，所以其治疗措施与UC相同。Wu等总结提出了封套炎的治疗流程，见图2。5-氨基水杨酸制剂及糖皮质激素常作为封套炎的治疗用药，尤其是美沙拉嗪栓剂，已经成为治疗封套炎的一线药物，其可以明显改善患者临床症状和肠黏膜的炎性改变，剂量为mg、每日2次，疗程尚无定论，通常需长期使用。对于美沙拉嗪栓剂效果不佳的患者，可考虑内镜下注射长效糖皮质激素或生物制剂。Hashimoto等证实，66.7％的封套炎患者可合并储袋炎，此外，封套炎患者继发难治性储袋炎的风险远高于无封套炎患者，原因可能是直肠封套的炎症介质可蔓延至储袋黏膜引起储袋发生炎性改变。封套炎合并储袋炎的治疗要根据临床症状的不同选择相应的治疗措施，如果患者出现便血或明显的肛周不适，并且直肠封套有明显的炎性改变，则应首先选择美沙拉嗪栓剂，如症状改善不明显则需加用抗生素。此外，封套炎是导致储袋出口狭窄的常见原因。对于封套炎合并储袋出口狭窄的患者，局部用药联合内镜下球囊扩张安全可行，并可以获得较好的治疗效果。
根据对药物治疗的反应不同，封套炎可分为3种类型：药物敏感型、药物依赖型及难治型。Hartley等纳入例封套炎患者的研究表明，3种类型所占比例分别为33.3%、18.3%、48.4%。对于难治型封套炎，应考虑是否伴有其他病变，如储袋克罗恩病、外科相关并发症（吻合口瘘、窦道），两者在难治型封套炎中所占的比例分别为32.8％和24.1%。盆腔MRI或麻醉下探查有助于难治型封套炎的诊断。13.3％的封套炎患者最终可出现储袋失败，需要根据不同情况接受适当的手术治疗。常选择的手术方式包括：回肠永久性造口联合或不联合储袋切除、经肛直肠黏膜剥离联合储袋重建等。长期封套炎也可能导致黏膜不典型增生甚至癌变，因此，对于随访期间直肠封套出现异型增生的患者，需要尽早行直肠黏膜剥离术。
五、结语IPAA已经成为外科治疗UC的主流术式，但术后封套炎的诊治仍存在一定的难度。目前封套炎的诊断需要结合临床症状、内镜下表现及组织病理改变。治疗上以药物为主，对于出现难治型封套炎或出现储袋失败的患者，可在多学科合作诊治的模式下，考虑行手术治疗。
参考文献(略)
内容转载自
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