原文刊登于：中国实用外科杂志，,37(02):-
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导语
美国结直肠外科医师学会（ASCRS）根据最新的循证医学证据，制订了年版《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》。该指南根据等级体系（GRADE）对证据水平和推荐力度进行分级。指南包括疾病概述、研究方法和具体建议等方面。建议内容有肛周脓肿和肛瘘的初始评价，肛周脓肿、肛瘘的治疗方法，克罗恩病肛瘘的治疗策略等。除此之外，与版指南相比，版指南还新增了直肠阴道瘘治疗的相关内容。基于循证医学研究发布的临床治疗指南可为临床医生治疗策略的制定提供重要的参考。
美国结直肠外科医师学会（AmericanSocietyofColonRectalSurgeons，ASCRS）曾于年11月制订了《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》（以下简称版指南）。年11月，ASCRS操作指南工作组发表了《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》（以下简称版指南）。版指南以版指南为基础，回顾性分析了年12月之前发表的文献，增加了直肠阴道瘘的相关内容。版指南重视循证医学证据，并根据等级体系（GRADE）对证据水平和推荐力度进行分级。本文做一简介和解读。
作者：王猛，王贵玉
1肛周脓肿和肛瘘的初步评估
全面的术前评估应当包括询问病史、体格检查、了解危险因素、判断病变部位、是否存在继发性感染或肛瘘。肛周脓肿的诊断通常根据病史和查体。虽然大部分肛周脓肿由肛腺感染引起，还应注意鉴别诊断，包括血栓痔、藏毛病、化脓性汗腺炎、克罗恩病、肛管癌及癌前病变、性传播疾病等。位置表浅的脓肿多表现为肛周疼痛、肿胀、波动感。深部脓肿可能表现为会阴、臀部疼痛，也可能无典型临床表现。直肠指诊和肛门镜检查可以帮助诊断。病史应当包括括约肌功能、手术史、相关疾病史等。查体应当手术切口瘢痕、局部异常、克罗恩病表现、瘘管外口等。瘘管探查可以明确肛瘘的诊断，但应注意轻柔操作，避免形成假道。
随着影像技术的发展，版指南将影像学辅助检查技术推荐等级由版指南的1C提高为1B。建议对于不能明确诊断的肛周脓肿、复杂肛瘘、克罗恩病导致肛周疾病的病人可以选择电子计算机断层扫描（CT）、超声、磁共振成像（MRI）、瘘管造影检查。既往有研究报道，瘘管造影准确率16％，所以版指南中，该检查的已不在优先选择之列。但在版指南中已被逐渐摒弃的瘘管造影检查再次受到重视，新近一些研究证实，瘘管造影检查也是一项有效的检查，术后证实诊断的一致性达到89%，综合应用这些检查手段可以增加肛瘘诊断的准确性。基于我国国情，临床医生应该根据实际情况，术前合理选择辅助检查，既不加重病人的经济负担，又能充分评估病情，制定适合的治疗方案。
2肛周脓肿
切开引流是肛周脓肿治疗最主要的方法。原则上，切口应尽可能靠近肛缘，以缩短可能形成的瘘管长度，并保证引流通畅，防止复杂瘘的形成。单纯切开引流的复发率最高可达44％，多发生在术后1年内。复发和再次引流相关的因素有：首次引流不充分、腔内间隔未打开、马蹄形脓肿、首次瘘管切开治疗失败。已有研究证实，脓肿引流后敞开伤口更有利于愈合，并且疼痛更轻。切开的同时可以放置引流管（如10~14F蕈头导管）引流。引流充分并引流管周围脓腔愈合时可拔除引流管（通常需要3~10d）。
根据脓肿的类型选择合适的引流方式。括约肌间脓肿可通过内括约肌切开，经肛引流。括约肌间隙感染向上蔓延引起的深部脓肿，通过切开直肠壁或经肛门在脓腔中置入引流管。坐骨肛管间隙感染引起的深部脓肿，可行肛周切口引流。马蹄形脓肿多起源于肛管后间隙，单向或双向向坐骨肛管间隙扩展，可行Hanley术，通过瘘管的大部切开，并进入坐骨肛管间隙。改良的Hanley术，部分切开括约肌，同时挂线。
简单肛瘘应谨慎行脓肿引流同期瘘管切开。30%~70%肛周脓肿病人同时伴随肛瘘。肛周脓肿切开引流同期行瘘管切开术一直存在争议，版指南为弱推荐。虽然瘘管切开消除潜在的隐患，但是在周围组织炎症水肿严重的情况下，内口的位置很难判断，盲目探查可能造成假道，甚至更大的损伤。因此，脓肿引流同期行瘘管切开应该由经验丰富的医生完成，并且选择那些脓肿合并瘘管表浅的病人。因此，应当权衡复发率的降低与肛门失禁发生率的升高之间的利弊，谨慎行瘘管切开术。必要时可行挂线引流，刺激管壁形成，留待二次手术。
非复杂性肛周脓肿切开引流后，不常规推荐使用抗生素，因为抗生素不会缩短愈合时间和降低复发率。肛周脓肿病人，伴有严重蜂窝织炎，免疫力低下或合并全身性疾病，可考虑使用抗生素（推荐等级：2C）。肛周脓肿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染可达到33%。在复发感染或伤口长期不愈的病人中可以采用细菌培养。在我国抗生素滥用的问题比较突出，致病菌耐药严重的背景下，更应该合理使用抗生素，严格把握用药指征。
3肛瘘
肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和上皮化瘘管。肛瘘治疗方案一定要根据病因、解剖、症状程度、是否有合并症以及外科医师的经验来确定。应该权衡括约肌切断范围、治愈率和肛门功能损伤之间的利弊。
肛门功能正常的单纯性肛瘘的治疗可以应用肛瘘切开术（推荐等级：1B）。简单肛瘘病人，肛痿切开术的治愈率可达90%以上。治疗失败因素包括：复杂性肛瘘、瘘管内口不明确、克罗恩病。简单型（低位）肛瘘，术后肛门失禁的风险很小。术后肛门括约肌功能障碍的危险因素包括：术前失禁、复发瘘、女性、复杂瘘、既往肛瘘或肛门直肠手术。袋形缝合术可以减少术后出血和缩短伤口愈合时间。肛瘘切除术与肛瘘切开术愈合率相似，但前者的伤口愈合时间较长、创伤较大，肛门失禁发生率较高。
直肠推进瓣修补术可用于治疗肛瘘（推荐等级：1B。年版指南1C）。直肠推进瓣修补术是一种保护括约肌的技术，经过发展，该技术日趋成熟，故在版指南中该术式证据等级得到提高。具体操作包括：搔刮瘘道，游离一段正常的近端黏膜瓣（包括肛管直肠黏膜、黏膜下层和肌层）来覆盖缝合的瘘管内口。研究显示，该术式治疗肛瘘的治愈率在66％～87％之间。复发的病人行此手术仍可能治愈。术后轻中度肛门失禁发生率35％。本术式操作相对比较复杂，需要有一定经验的医生开展。
简单或复杂型肛瘘可以应用括约肌间瘘管结扎术（LIFT）（推荐等级：1B。版指南不推荐）。LIFT是近些年来开展的新技术，随着近年来相关数据的积累，LIFT手术越来越受到认可。LIFT主要操作是在肛管括约肌间结扎和切断瘘管。LIFT术前先挂线引流，以促进瘘管的纤维化。传统的LIFT手术肛瘘治愈率在61%～94%之间，并发症较少，愈合时间4～8周。该术式具有保留括约肌、操作相对简单、费用较低等优点，适合逐步推广，具有良好的应用前景。
复杂性肛瘘可以谨慎应用切割挂线术（推荐等级：2B。版指南1B）。挂线治疗复杂性肛瘘通常采用分期操作：一期挂线控制感染，二期处理瘘管。两期治疗方式不同，挂线治疗的治愈率为62％～％不等。也可以切割挂线，逐渐收紧切开括约肌。挂线疗法愈合率较好，但对肛门括约肌功能的影响各研究差异较大，术后失禁发生率为0～67％，可能与肛瘘的类型和失禁的标准有关。挂线术操作相对简单，出血少，费用低，在国内使用率较高。但是这种治疗可能导致肛门括约肌功能障碍，因此，版指南将此治疗方式推荐等级降低，医生应当结合自身经验，病人病情，谨慎开展此术式。
肛瘘栓、纤维蛋白胶治疗肛瘘疗效相对较差（推荐等级：2B。版指南2C）。肛瘘栓是利用人工合成的胶原基质或其他生物材料封闭瘘管内口、提供组织向内生长的支架。近几年研究发现，对复杂型肛瘘疗效并不乐观，其治愈率不到50%。纤维蛋白胶治疗肛瘘的成功率在不同研究中差异较大，治愈率从14％~63%不等。尽管肛瘘栓、纤维蛋白胶疗效不甚确切，但由于其有保护括约肌功能，术后并发症少，并且有治愈的可能性，仍然是治疗肛瘘的选择。目前在国内，由于成功率低，费用高，不作为一线治疗方案。
4直肠阴道瘘
直肠阴道瘘虽然总体发病率相对较低，但因为治疗棘手，术后容易复发，严重影响病人的生活质量，一直是困扰外科医生的难题。经过一定证据的积累，年首次将直肠阴道瘘的治疗写进指南中。在直肠阴道瘘的初始评估和治疗中，必须首先了解其病理学特点，例如隐窝感染脓肿、克罗恩病或恶性肿瘤等，在疾病活动期或感染状态时，治疗常常失败。还应该注重肛门括约肌功能的评价，肛门功能将影响治疗方式的选择。因为纤维蛋白胶和胶原栓治疗直肠阴道瘘成功率非常低，故未写进指南。指南中虽然列出一些治疗直肠阴道瘘的方法，但仍缺乏高级别证据的支持，医生应当结合自身经验，手术技术，结合病人具体病情，个体化制定治疗方案。
产伤相关直肠阴道瘘建议用非手术治疗，其他良性和症状轻微的瘘也可考虑保守治疗（推荐等级：2C）。产伤直肠阴道瘘可先保守治疗3～6个月，治疗方法包括坐浴、伤口换药、清创、使用粪便成形剂等。挂线引流有助于控制直肠阴道瘘相关的急性炎症或感染（推荐等级：1C）。挂线引流有助于防止形成直肠阴道间隔脓肿，尤其是瘘管狭窄，阴道侧开口直径小，多个窦道的病人。对于不能手术的病人，也有助于长期缓解症状。炎症、肿瘤或瘘的综合治疗前，挂线可以控制急性炎症和感染，使后续治疗成功率更高。如果挂线不能控制直肠阴道瘘相关症状，炎症或感染时，可行转流性造口。
直肠推进瓣修补术是简单直肠阴道瘘的可选治疗方式（推荐等级：1C）。利用部分直肠壁皮瓣覆盖直肠阴道隔的缺损，最常用于修复简单的直肠阴道瘘，如果合并肛门括约肌功能障碍，可行括约肌成形术。经会阴瘘管切开缝合术（episioproctotomy，EP）可用于治疗伴有严重肛门括约肌损伤的直肠阴道瘘病人（推荐等级：1C）。将阴道瘘切开，转变为类似Ⅳ度会阴裂伤，再依次缝合直肠黏膜、肛门括约肌、阴道黏膜及会阴皮肤，可以治疗直肠阴道瘘伴有严重肛门括约肌缺损排便失禁的病人，治愈率在78％～％，并且肛门功能良好。该术式优点是同期修复括约肌，但手术复杂创伤较大，需要有经验的医生开展。对于复发性或复杂的直肠阴道瘘，可使用股薄肌或球海绵体肌（Martius术）转移修补术（推荐等级：1C）。目前与此相关的研究多为小样本回顾性，常用于修复各种复发性直肠阴道瘘，通常都需要转流性造口。
由结肠直肠吻合并发症引起的高位直肠阴道瘘通常需要经腹修补（推荐等级：1C）。据文献报道，低位直肠癌手术并发直肠阴道瘘的比例高达10％。通常推荐转流性造口作为初始治疗，控制感染，有些病人即可治愈。转流治疗失败，可重新行结肠直肠吻合、直肠推进瓣修补术，或臀部皮瓣修补。经腹入路手术时，首先分离直肠和阴道，切除瘢痕组织，并用健康组织，例如大网膜网膜修补。放疗相关的、复杂性、复发直肠阴道瘘，可能需要直肠切除，结肠下移或行结肠肛管吻合治疗（推荐等级：2C）。盆腔放疗导致的直肠阴道瘘，可以用转移肌瓣修补，袖状切除病变直肠肠管，再行结肠肛管吻合，或者行预防性造口，同期或分期结肠肛管吻合。
5克罗恩病肛瘘的治疗
克罗恩病肛瘘属于特殊的病理学类型，所以指南中将其单独总结，治疗原则也达成共识。首选药物治疗；手术治疗主要目标是控制感染，少数情况下作为治疗措施。克罗恩病肛瘘临床较为少见，所以医生在临床工作中需注意不要忽视克罗恩病的诊断。
90％的克罗恩病肛瘘病人使用甲硝唑联合喹诺酮类抗生素治疗可以改善症状。免疫抑制剂硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、环孢素和他克莫司也可用于治疗。生物治疗是现在克罗恩病主要治疗方式，英夫利昔单抗是一线用药，初始治疗治愈率为38％～55%，远期治愈率为39%。阿达木单抗、塞妥珠单抗等也有临床研究，其疗效有待进一步证实。
手术治疗克罗恩病肛瘘必须遵循个体化原则，根据疾病程度和症状轻重做出判断。无症状、仅局部感染表现的肛瘘可以长时间保持稳定状态，无须接受手术治疗（推荐等级：lC）。有症状的简单低位克罗恩病肛瘘可以接受肛瘘切开术（推荐等级：1C）。由于该病的慢性病程和高复发率，应尽可能保留括约肌功能。松弛挂线在克罗恩病肛瘘的综合治疗中起一定作用，并可用于长期疾病控制（推荐等级：1C）。长期挂线可以持续引流和防止肛瘘外口闭合，即便如此，反复感染率仍达＞20％，病人有不同程度的肛门失禁。克罗恩病肛瘘可以接受直肠推进瓣修补术、肛瘘栓或LIFT（推荐等级：2B）。手术治疗效果相对较差，术后功能恢复也较隐窝感染肛瘘差。无法控制症状的复杂性克罗恩病肛瘘可能需要接受永久性造口或直肠切除（推荐等级：lC）。
综上所述，肛周脓肿、肛瘘是结直肠外科常见病；直肠阴道瘘发病率虽然不高，但是临床处理非常棘手。年版ARCRS《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》对肛周脓肿和肛瘘治疗理念进行更新，同时第1次将直肠阴道瘘写入指南。结合我国诊治的现状，学习和参照指南中推荐或证据等级较高的内容，将有助于提高我国肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘整体诊治水平。
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