▲欢迎 结肠始自回盲瓣、止于直肠，分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。小儿盲肠多有系膜可形成游动盲肠。回肠末端与升结肠连接处肠壁内环层肌增厚，覆以黏膜而形成回盲瓣，此瓣既可控制回肠内容物过快进入盲肠，又可防止结肠内容物逆流小肠。盲肠壁上的三条结肠带在盲肠顶端汇合之点即是阑尾根部附着之处，常循此寻找阑尾。盲肠与肝曲之间为升结肠，仅其前面与两侧有腹膜覆盖，后面有疏松结缔组织与腹后壁相连而比较固定，升结肠后面与右肾下部、右输尿管等器官毗邻。结肠肝曲位于肝右叶下方、右肾下部的前方。横结肠在胰腺和十二指肠的前方、胃的下方，完全被腹膜覆盖，并形成横结肠系膜附着在后腹壁上，是结肠最活动的部分。结肠脾曲为横结肠左端向下弯曲移行为降结肠的部分，它与胰尾、脾、胃和左肾邻近护。降结肠与升结肠相似，仅前面和两侧包有腹膜，降结肠前方和内侧为小肠，后方为腹后壁和左肾相邻。降结肠与直肠之间为乙状结肠，完全被腹膜包裹并有系膜。结肠的血液供应分两部分，右半结肠由肠系膜上动脉供应，左半结肠由肠系膜下动脉供应。右半结肠有以下几个分支供血：①回结肠动脉分支供应盲肠；②结肠右动脉分支供应升结肠；③结肠中动脉分支供应横结肠。肠系膜下动脉的分支有：①结肠左动脉分支供应降结肠；②乙状结肠动脉分支供应乙状结肠。这些结肠动脉支均分出两个边缘分支，向相反的方向发出与邻近的动脉支吻合，形成沿结肠肠管走形的边缘动脉，从边缘动脉再发出终末动脉支至肠壁。结肠静脉的分布大致与动脉相伴，右半结肠的静脉是汇入肠系膜上静脉，然后流入门静脉；左半结肠的静脉是汇入肠系膜下静脉，再经过脾静脉或肠系膜上静脉流入门静脉。
直肠约在第三骶骨平面与乙状结肠相连，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆底组织转向后下，至尾骨平面与肛管相连。以腹膜返折为界将直肠分为上段直肠和下段直肠。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，下段直肠全部位于腹膜外。直肠的肌层与结肠相同，有外层纵肌与内层环肌。直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能。直肠纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠黏膜紧贴肠壁，在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠黏膜呈现8—10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝， 称肛窦。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环行线，称齿状线。
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二、术式选择
对于长段型或全结肠型HD若行经典的Swenson手术需要切除病变结肠范围较广,结直肠吸收水分功能会受影响,术后普遍存在长时间的腹泻,可影响病儿近期生长发育,改良Duhamel手术保留远端结肠经其后拖出,不必盆腔广泛分离,不但避免盆丛神经损伤所致尿潴留,还可保留直肠的感觉功能以维持排便反射,同时所保留的结直肠和升结肠或回肠吻合后形成的宽大肠腔会有效地起到储存粪便和吸收水分的作用,可明显改善粪便性状,能减少因术后腹泻引起的电解质紊乱、肛周溃烂等症状。笔者借鉴单切口腹腔镜手术的经验,对一期行肠造口术的病儿利用原造口完成单切口腹腔镜辅助Du-hamel长段型或全结肠型HD根治术,仅在腹壁遗留2cm左右切口痕迹,不增加二次手术瘢痕,更加微创;采用线性钉合切割器切开直肠乙状结肠后壁与下拖结肠或回肠前壁形成宽大储便肠腔,也摒弃了传统Duhamel手术环钳夹闭带钳的痛苦。
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三、术前准备
1.由于横结肠或回肠造口术后粪便污染腹壁皮肤容易发生糜烂、炎性渗出,术前必须经过充分的造口护理,为手术创造有利条件,以减少术后切口感染的发生。
2.检查血常规、大小便常规、肝肾功能、凝血机制、心电图、胸部排片等。如有水、电解质紊乱应予以纠正,严重消瘦及营养不良病儿可给予肠内营养或TPN支持治疗,并可多次少量输入新鲜血液及白蛋白。
3.若腹壁肠造口回缩狭窄导致近端肠管扩张,术前需要适当扩张造口,每天用0.9%温盐水回流灌洗造口近端肠管内陈旧积粪,务必逐渐清洗干净,达到肠道通畅,腹胀解除,营养得到改善。远端结肠特别是直肠和乙状结肠因闲置萎瘪,为便于直肠后拖出吻合及尽快恢复保留结直肠功能,术前1~2周需要经肛门植入Foley尿管每日球囊注气增加0.3~0.5mL逐渐扩张直肠壶腹的同时,每日增加5~10mL0.9%温盐水注入结直肠内逐渐扩张闲置肠管以便与下拖肠管钉合吻合。
4.术前三天口服头孢类抗生素和灭滴灵。手术前夜晚及手术日清晨经造口和肛门分别清洁洗肠后用0.5%灭滴灵10~20ml各自保留灌肠。
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四、手术方法
01
游离切除肠造口
首先从切除腹壁造口肠管开始,先缝合关闭结肠或回肠造口以免肠内容物外溢污染手术,随之沿皮缘环形切开,紧贴肠壁浆肌层与腹壁锐性分离,游离腹壁造口处肠管后经切口牵出体外尽可能继续处理邻近肠管系膜。右侧横结肠造口可游离肝区结肠及大部分横结肠切除,甚至可将升结肠游离、切除阑尾后还纳入腹;左侧横结肠造口可游离脾区结肠切除大部分横结肠及降结肠,两侧结肠断端缝合或结扎关闭后还纳腹腔(图1);回肠造口也可经切口提出腹腔外向近端肠管游离系膜,保留边缘血管弓,估计游离回肠末端经直肠后拖出无张力即可还纳入腹,同时可将远侧回盲部甚至升结肠经切口提出腹外离断系膜切除。
（图１ 经左上腹壁结肠造口游离切除脾曲结肠）
02
单切口腹腔镜下游离残余结肠
经造口处腹壁切口置入三通道套管(Triport)建立CO2气腹(图2),压力设定7~9mmHg。放入30°腹腔镜监视下超声刀游离残余结肠。如为横结肠造口术后,先用半钢性S状抓钳牵开右半结肠,超声刀或电凝切断肝区结肠韧带和右侧腹膜,游离升结肠和回盲部肠管,然后超声刀三波段凝切或Hem-o-lok夹夹闭右结肠血管根部后离断(图3),保留回结肠血管走向升结肠的边缘血管弓,可使升结肠翻转进入盆腔(图4);随后处理阑尾系膜、结扎切除阑尾。再依次游离脾曲结肠、降结肠及乙状结肠,紧贴直肠后壁分离直至盆底(图5),不切开盆底腹膜反折和直肠侧韧带。若全结肠型HD因切除回盲部肠管及大部分结肠,需要保留直肠和乙状结肠的贮便和吸收水份的功能,游离降结肠至乙状结肠切断,保留乙状结肠系膜血管,在直肠右后侧切开侧后腹膜,在直肠骶骨间隙分离至盆底。
（图２ 经结肠造口处腹壁切口放置Triport；）
（图３ 游离结肠右血管根部夹闭离断；）
（图４ 升结肠翻转；）
（图５ 离断直肠后系膜达盆底；）
03
经直肠后拖出肠管吻合
手术转至会阴部,取截石位,梅花状牵开肛门,若横结肠造口已保留升结肠,可将游离结直肠套叠式内翻拖出肛门外,保留直肠6~8cm肛门外横断切除(图6),可吸收线缝合关闭直肠断端后还纳;于直肠后壁齿状线上0.5cm全层切开,紧贴直肠后壁进入分离的骶前间隙(图7),将游离升结肠按De-loyers法翻转经直肠后壁隧道拖出肛门外(图8),切除暂时结扎的升结肠断端,先将拖出结肠系膜缘后半周与齿状线上直肠后壁可吸收线间断缝合吻合,再倒“V”形切除部分游离直肠后壁与系膜对缘升结肠缝合吻合(图9)。若系全结肠型HD,直肠后壁切开与腹内贯通后,将游离切除的大部分结肠经直肠后隧道取出,随后将远端游离回肠系膜缘向后经直肠后拖出与直肠后壁切口缝合吻合。
（图６ 乙状结肠经直肠内翻拖出离断切除缝闭；）
（图７直肠后壁齿线上０．５ｍｍ半周切开；）
（图８ 经直肠后隧道拖出翻转升结肠；）
（图９ 直肠后壁与下拖结肠前壁倒Ｖ形切除吻合）
04
钉合吻合
经直肠后拖出肠管与直肠后壁切口吻合后,用6cm-2.5mmEndo-GIA将下拖升结肠前壁和直肠后壁钉合切开(图10)、与保留直肠贯通形成直肠与升结肠侧厕吻合的宽大肠腔。若为小肠拖出,先用1枚6cm-2.5mmEndo-GIA将下拖回肠前壁和直肠后壁钉合切开,再用1~2枚6cm至2.5mm或4-5cm至2.5mmEndo-GIA将下拖回肠前壁和乙状结肠右侧壁钉合切开完成直肠乙状结肠与回肠侧厕吻合的长而宽的肠腔。
（图10 线性钉合切割器将直肠后壁与下拖结肠前壁钉合切开）
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五、术中注意事项
1.经腹壁游离造口肠管尽可能沿肠壁用剪刀锐性分离,先从系膜对缘解剖进入腹腔,然后再向两侧沿肠壁剔下造口肠管。禁忌电切或分离钳粗暴分离以免损坏肠壁污染创面及不得不摒弃部分肠管。
2.腹腔镜下使用超声刀兼有切割、凝固止血多功能于一体,3mm以下血管无需夹闭,既减少术中器械更换,又省时省力,但使用超声刀要采取先三段固化封闭后再切断的“防波堤”方法,对粗大血管仍应Hem-o-lok夹闭后离断。
3.盆腔操作时紧贴直肠后壁分离骶前间隙可避开骶前神经丛和耻骨直肠肌的损伤,可有效预防术后污粪和大便失禁的发生;直肠两侧韧带及前壁腹膜反折不必分离,以免损伤输精管或盆丛神经造成尿潴留。
4.保留升结肠游离翻转时注意回结肠末端供应的边缘血管分支,下拖过程中系膜不可旋转扭曲或牵拉过紧,否则术后缺血坏死可能引发吻合口瘘。全结肠型HD需要保留乙状结肠及其系膜血供,在乙状结肠系膜血管以下切开直肠右侧腹膜时注意勿损伤右侧输尿管。
5.会阴部操作在齿状线上0.5~1cm切开直肠后壁与盆腔分离隧道贯通,钉合前倒V形切除部分直肠后壁与下拖肠管前壁使钉仓可足够长度靠近间隔肠壁的顶端切开,这样可消除直肠残端盲袋。钉合时注意在腹腔镜监视下进行,避免肠管或其他组织嵌入间隙。
6.新直肠内放置外裹碘伏纱条的去顶蕈状导管,既可填塞盆腔避免小肠嵌入粘连,同时又可引流肠内容物、减少与吻合口的接触和小肠结肠炎的发生,还便于术后护理、避免稀便刺激肛周糜烂。
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六、术后处理
1.鼻胃管减压,术后1~2d肠功能恢复后拔除胃管和尿管,术后第2d可饮水及进食流质。
2.静脉输液和营养支持,应用抗生素3d无感染迹象可停药,无需应用镇静或止痛剂,术后5~7d可出院,2周后门诊复查作肛门指诊,一般不必扩肛。
3.结肠大部分切除后易引起肠道功能紊乱,排便次数增多,水电解质丢失。可给予低渗要素饮食小百肽、儿舒等多肽类易消化肠内营养制剂;必要时可口服复方苯乙哌啶或思密达,抑制肠蠕动功能、缓解腹泻。较大婴幼儿可食用蒸苹果泥也可起到一定收敛作用。
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