病史摘要
患者，女性，31岁，因“反复腹痛腹泻3年余”入院。半月前患者至我院，肠镜示：直肠狭窄；病理示：（直肠）大肠粘膜，局部隐窝扭曲，活动性炎伴溃疡，见非干酪样肉芽肿及多核巨细胞，诊断为“克罗恩病（回结肠狭窄型中度活动期）”，排除禁忌后于-10-31行类克mg治疗，于-10-29无痛肠镜下行肛管环切术。
详细病史：
女性患者，31岁，因“反复腹痛腹泻3年余”入院。
患者3年余前无明显诱因出现下腹疼痛，伴下坠感，呈阵发性加剧，疼痛无他处放射，进食后加重，排便后可缓解，有腹泻，8-9次/天，为黄色不成形稀便，带有粘液，至外院查肠镜提示：溃疡性结肠炎？病理：（直肠）炎性息肉，（乙状结肠）粘膜隐窝结构扭曲、变形，有再生性小腺体，隐窝炎，间质内炎细胞广泛浸润，见淋巴细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞，纤维增生反应不明显，考虑“炎症性肠病可能”，予“美沙拉嗪栓1颗塞肛每日两次”治疗半年后症状明显好转。
10月前患者腹泻再发，4-5次/天，性质同前，伴下腹部隐痛，程度不重，于外院复查“肠镜：结直肠多发溃疡，病理：（乙状结肠）炎性肉芽组织”，首先考虑“克罗恩病”，住院期间予抗感染、输液治疗，出院后“美沙拉嗪缓释颗粒2包每日四次”口服治疗1月后症状再次好转。
6月前患者腹泻再发，5-6次/天，伴腹痛，性质同前，有畏寒发热，最高体温39℃，有腹部包块，有肠鸣增多，进食后明显，且伴有皮疹，外院查肠镜示“直肠占位性病变，上有溃疡形成，质脆，边界尚清，占据整个肠腔，管腔狭窄，内镜无法通过，触之易出血，病理：炎性肉芽组织”，遂医院，查胸腹增强CT示“两肺多发结节及片絮状模糊影，炎症性病变首先考虑；右下肺小类结节”，上腹部增强CT示“回盲部、升结肠及横结肠管壁水肿增厚伴渗出性改变，邻近系膜多发稍大淋巴结显示，炎症性肠病可能性大”，盆腔增强CT示“直肠壁增厚伴肠周多发淋巴结肿大及结肠扩张伴气液平，肠结核待排”，肠镜示“结直肠病变，炎症性肠病？自身免疫性疾病？”，胃镜示“非萎缩性胃炎”，浅表淋巴结B超示“甲状腺右叶结节（ACRTI-RADS分类3类）；双颈、双侧锁骨上淋巴结（右下颈近锁骨上淋巴结，必要时结合穿刺）”。
半月前患者至我院住院期间小肠CTE提示阑尾、回盲部、结肠及直肠管壁水肿增厚伴渗出性改变，邻近系膜多发稍大淋巴结显示，炎症性肠病考虑；肠镜示：直肠狭窄，病理示：（直肠）大肠粘膜，局部隐窝扭曲，活动性炎症伴溃疡，见非干酪样肉芽肿及多核巨细胞”，肛管MRI未见明显异常，结合患者病史及当前辅检，诊断为“克罗恩病（回结肠狭窄型中度活动期）”，因患者直肠狭窄明显，于无痛肠镜下行肛管环切术；排除禁忌后行第一次类克mg治疗，腹泻症状好转，但患者诉1周后腹泻3-4次/天，稍有腹痛，伴反复口腔溃疡，现求进一步评估入院。
既往史
无殊。
查体
疼痛评分0分；呼吸20次/分钟；身高cm；体重35Kg；体温（口）36.8℃；脉搏次/分钟；血压/60mmHg；神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音，心前区未及震颤。腹平软，无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
-08-13胸部增强CT：两肺多发结节及片絮状模糊影，炎症性病变首先考虑；右下肺小结节。
-08-12全腹部增强CT：回盲部、升结肠及横结肠管壁水肿增厚伴渗出性改变，邻近系膜多发稍大淋巴结显示，炎症性肠病可能性大；直肠壁增厚伴肠周多发淋巴结肿大及结肠扩张伴气液平，肠结核待排。
-08-09胃镜：非萎缩性胃炎。
-08-09肠镜：结直肠病变，炎症性肠病？自身免疫性疾病？
-08-07浅表淋巴结B超：甲状腺右叶结节（ACRTI-RADS分类3类）；双颈、双侧锁骨上淋巴结（右下颈近锁骨上淋巴结，必要时结合穿刺）。
-08-01肠镜：直肠肿物。病理示：（乙状结肠）炎性肉芽组织。
-03-23肠镜：溃疡性结肠炎？肠镜病理示：（直肠）炎性息肉。（乙状结肠）粘膜隐窝结构扭曲、变形，有再生性小腺体，隐窝炎，间质内炎细胞广泛浸润，见淋巴细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞，纤维增生反应不明显。
初步诊断
克罗恩病（回结肠狭窄型）
甲状腺结节
肺结节
检测结果
为明确患者感染病原体，送检患者的肺泡灌洗液进行PDC-Seq?病原宏基因组检测（DNA），结果如下：
结合宏基因组检测结果和患者临床症状，选用伊曲康唑进行治疗，患者感染症状好转。
克罗恩病（Crohndisease,CD）
一种消化道肉芽肿性疾病，其病因不明，该病以药物保守治疗为主，但部分患者由于炎症反复发作可导致消化道狭窄、瘘管、脓肿等并发症，需要进行外科手术治疗。但术后并发症一直是困扰患者预后的一大难题，对CD行肠切除吻合手术的例患者进行术后感染分析，共26例发生感染，感染率为25.24%，感染部位以切口感染占第一位，其次为感染性腹胀腹泻、腹腔脓肿、感染性吻合口瘘、肺部感染及脓毒症[1]。
马尔尼菲篮状菌
旧称马尔尼菲青霉菌，是温度依赖性双相真菌，是比较罕见的致病菌。年由Capponi等首次在巴斯德研究所从越南野生中华竹鼠肝脏中分离并命名[2]。年实验室人员在接种马尔尼菲篮状菌时，因刺破手指而引起局部结节性病灶及同侧腋窝淋巴结肿大，为首次报道的实验获得性病例[3]。年Disalvo报道了首例人类自然感染马尔尼菲篮状菌病[4]。马尔尼菲篮状菌进入体内的可能途径主要为经皮肤破损处、消化道或通过吸入分生孢子，而吸入分生孢子这一途径被认为是最常见的感染途径[5]。
图1.马尔尼菲篮状菌的形态特征:A.不同培养基中的单克隆菌落；B.菌丝；C.酵母相；D-F.分生孢子；G.孢子。注：图片源自参考文献[6]。
马尔尼菲篮状菌是一种深部致病菌，可以侵犯全身几乎所有系统、器官，其中最常见的感染部位为呼吸道感染。马尔尼菲篮状菌感染在临床上可分为局限型和播散型，局限型以肺部感染为主要临床特征，播散型是其最常见临床类型。患者早期主要表现为反复发热、咳嗽、咳痰、消瘦、贫血等不典型症状，呼吸系统最常受累，表现为咳嗽、咳痰、咳血、胸痛，消化系统受累表现为腹痛、腹泻或脓血便，骨关节和血液系统也可受累[7]。马尔尼菲篮状菌进入机体主要侵犯免疫受损患者的单核-巨噬细胞系统，其感染人体后只有免疫力低下的少数人发病，故主要发生于免疫缺陷或免疫功能抑制者，尤其是HIV阳性患者，也可发生于健康人群，发病率逐年增加[8]，但马尔尼菲篮状菌被认为在非艾滋病患者中为少见致病菌，而且症状复杂，无特异性，易延误患者的正确诊断及治疗，导致患者病情加重或死亡。
马尔尼菲篮状菌的误诊率高，经典诊断为进行沙氏琼脂培养基真菌培养，结合D-PAS、PAS或六胺银染色找到“腊肠状”酵母相真菌或找到菌体横隔，标本可为血液、骨髓组织、痰液、皮损活检、淋巴结活检及支气管灌洗液等，临床较为常用方法为真菌血培养，同时也可以是骨髓涂片、支气管镜深部痰培养、胸腔镜等[9]。《国家抗微生物治疗指南》（第2版）指出：马尔尼菲篮状菌感染首选治疗为两性霉素B0.7~1mg/kgivqd或两性霉素B脂质体3~5mg/kgivqd2周后伊曲康唑mgpobid序贯治疗，对感染不太重的患者可单用伊曲康唑mgpobid治疗[10]。
马尔尼菲篮状菌的实验室诊断依赖于对微观外貌和丝状及双温相形态转变等，培养耗时7~14天，从而易延误诊断与治疗。PDC-seq?宏基因组检测具有常规检测无可比拟的病原体覆盖广度，且实验流程可在18小时内完成，将室验室收样到报告时间缩短至20-24小时，在对新发、罕见病原体以及复杂、疑难感染的诊断中体现出巨大优势。
参考文献.
[1]张相成，王结实,何亚丽,等.克罗恩病患者术前营养、糖皮质激素应用与术后感染的相关性研究[J].医院感染学杂志,,26(13):-.
[2]CapponiM,SegretainG,SureauP.PenicillosisfromRhizomyssinensis[J].BullSocPatholExotFiliales,,49(3):-.
[3]SegretainG.Penicilliummarneffein.sp.,agentofamycosisofthereticuloendothelialsystem[J]．MycopatholMycolAppl,,11:-.
[4]DisalvoAF,FicklingAM,AjelloL.InfectioncausedbyPenicilliummarneffei:descriptionoffirstnaturalinfectioninman[J].AmJClinPathol,,60(2):-.[5]YilmazN,VisagieCM,HoubrakenJ,etal.PolyphasictaxonomyofthegenusTalaromyces[J].StudMycol.,78:-.
[6]QiuY,LiaoHuY,ZhangJ,LiX,etal.Penicilliummarneffeiinfection:anemergingdiseaseinmainlandChina[J].Mycopathologia,,(1-2):57-67.
[7]贺莉雅,覃静林,符淑莹,等.马尔尼菲蓝状菌病研究现状[J].皮肤科学通报,,34(5):-.
[8]H,ZhangJ,etal.DifferencesinclinicalcharacteristicsandprognosisofPenicilliosisamongHIV-negativepatientswithorwithoutunderlyingdiseaseinSouthernChina:aretrospectivestudy[J].BMCInfectDis.,15:.
[9]曹静,袁雅璐,成卫英等.HIV阴性的马尔尼菲篮状菌病研究进展[J].中国皮肤性病学杂志,,32(4):-.
[10]《国家抗微生物治疗指南》（第2版）.
杰毅生物
杭州杰毅生物技术有限公司总部位于浙江杭州，是一家专注基因检测，以分子技术为平台的高新技术企业，致力于为客户提供感染性疾病分子诊断的整体解决方案。作为研发、生产销售于一体的新型分子诊断产品新锐企业，公司围绕基因编辑（CRISPR/Cas）和高通量测序（NGS）两大前沿技术路线，自主研发了一系列自动化检测仪器和检测试剂。同时，杰毅生物已与全国多家大型医疗单位、疾控系统、科研院所等机构展开了密切合作，打造基于大数据的人工智能诊断系统和服务，推动高端医学检验的发展。杰毅生物将秉承“创新检验未来”的理念，引领分子诊断进入新世代。
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