病例摘要
主要病史：患者，男，21岁，于2年前无明显诱因出现肛周包块隆起，伴红肿疼痛，未予以治疗，后自行破溃溢脓，反复发作，时溃时愈，无手术史。
专科检查：肛门居中，截石位11点位距肛缘约5cm处可见一肛瘘溃口，10点位可见一隆起包块，按压有少量黄色脓液溢出，触痛明显。指诊：可触及11点位外口皮下大约3cmX4cm大小炎性包块，并触及条索状物沿肿块蔓延肛内11点位，另10点位可触及一条索状物肛周肌间斜向直肠后深间隙。直肠指检：直肠后间隙可扪及硬性包块。
术前诊断：高位复杂性肛瘘
术中诊断：高位复杂性肛瘘（半马蹄形）
麻醉方式：鞍麻凌苏萍
手术方式：复杂性肛瘘切除术
术者：孙流星程效磊
术前情况：如图↓
术中探查后，可见肛周11点位有炎性包块，并有一直行瘘管通向肛内11点肛隐窝，另10点位有瘘管绕经肌间，通向6点位直肠后间隙。绘制肛瘘感染范围及大致走向，选择手术切口及入路：如图↓于11点位肛瘘外口推注美兰染色，可见肛内同点位内口溢出。如图↓：查明11点位瘘管走向清晰后，先行切除11点位感染性包块并沿瘘管剥离至内口。如图↓：因美兰染色仅见11点位肛瘘内口清晰，但于指检情况中得出结论，此肛瘘并非单一型肛瘘，且感染范围较广。因此采用“寻根求源”法，沿感染走向，逐一切开至6点位直肠后间隙，并于直肠后间隙内发现大量坏死组织。如图↓：
完全切开感染性组织后，瘘管走向已基本清晰，与之前绘制走向图基本一致，且后深间隙感染较重，符合半马蹄形肛瘘形成原理。此时考虑后位应还有内口存在切除所有瘘管及坏死组织并缝合11点位内口。如图↓：
切除所有瘘管及坏死组织并缝合11点位内口。如图↓：
黏膜推移，修补11点位内口。如图↓：
因肛周11点位感染范围较广，缺损较大，故采“V-Y"皮瓣推移缝合，以减少张力。另沿感染范围探查至直肠后深间隙并于6点位肛隐窝处发现另外一内口，为避免完全切开后缝合发生畸形，采用边切除边缝合的方式，分别切除缝合，最终因直肠后间隙感染较深，予以虚挂橡皮筋。
术后5天。如图↓：
术后1周，拆线后。如图↓：并于术后10天，拆除橡皮筋。
术后3周，整体情况良好，指诊内口平整无异常，仅6点位近尾骨端开放伤口皮肤未痊愈，其余已基本痊愈。
后期电话回访3个月，病人无不适主诉，故未到院随诊。
后记：
此例肛瘘同时有两个瘘管及两个不同内口存在，且外口相连，术前如思路不清晰，探查不仔细，很容易遗漏瘘管，导致手术失败。因此在治疗中，如没有现代辅助检查的技术相配合（如：MRI、腔内超声等），应保持清晰的思路，“寻根求源”，切勿盲目治疗。为提高微创技术的应用，减少患者传统手术后大创面带来的痛苦，笔者同时也结合了一些外科皮瓣推移的思路，最终取得较好的疗效。这也是近段时间来，笔者较常用的手术切除方式。
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