如果你问一名肛肠外科医生，最怕“肛肠术后患者”出现什么并发症？很多医生可能会这样回答：术后大出血。是的，术后大出血是肛肠外科医生和患者都要面对的、发生率虽然不高、但是较为危殆的并发症！今天我们讨论的这个病例具有一定的警示意义，希望能够为同行带去一定的启发。
关于肛肠疾病围手术期的推文：
1、《医学课堂︱这名痔术后患者“离奇”死亡，最可能的原因是什么？》；
2、《医学课堂︱痔疮术后大出血：再次手术8次，输血量超过毫升！最后的原因是……所有肛肠外科医生都应该警惕！》；
3、《医学小品︱肠癌手术当天吻合口出血了……怎么办？》
（本文阅读时间：大约10分钟）
（文中患者诊疗经过仅供同行参考）
文前声明：
医院的真实案例，由该院肛肠外科诊疗团队提供，锋哥代表本平台深表感谢。
患者先L东，男，36岁，第一次入院因“反复肛旁肿痛、溢液1+月”，诊断：肛瘘。完善辅助检查：胸片、心电图、血分析未见明显异常，凝血功能：活化部分凝血酶时间（APTT）60.9sec（正常值22～38sec），余项正常范围。未予以重视，于次日行肛瘘切除术，手术过程顺利，术中未发现异常出血。
编者案：
活化部分凝血活酶时间（APTT）测定是临床上最常用的反映内源性凝血系统凝血活性的敏感筛选试验，对于内源性凝血因子缺陷及相关抑制物的检测和活化蛋白C抵抗现象的筛检、肝素治疗的监测、弥散性血管内凝血（DIC）的早期诊断、术前检查等方面有着广泛的用途。
活化部分凝血活酶时间（APTT）是反映内源凝血途径特别是第一阶段的凝血因子综合活性的一项凝血功能检查指标，广泛用于过筛测定内源途径凝血因子的缺陷，如因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ，同时也可用于出血疾病的初筛诊断以及肝素抗凝治疗的实验室监测。1、延长：可见于血友病A、血友病B、肝脏疾病、肠道灭菌综合征、口服抗凝剂、弥散性血管内凝血、轻型血友病；FXI、FXII缺乏症；血中抗凝物质（凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质、华法林或肝素）增多；大量输注库存血等。2、缩短：可见于高凝状态、血栓栓塞性疾病等。
术后7天出院行门诊换药，住院期间排便时创面少许渗血（肛周疾病手术常见现象），自行停止。
术后10天门诊换药时，搔刮创面时见渗血较为明显，压迫后出血停止，未再出血。
术后2周，在家排便时解血便，较多血凝块，自诉共约～ml。遂因“肛瘘术后2周，便血1天”入我科，入院完善凝血功能：凝血酶原时间活动度（PTA）64.6%、国际标准化比值（INR）1.13、活化部分凝血酶时间（APTT）51.6sec（正常值22～38sec），如下图↓↓↓；全血分析：血红蛋白86.00g/L；电解质未见确切异常。予以止血，预防感染及补液对症治疗，保留肛门油纱填塞压迫止血等治疗。
患者凝血功能检测↑↑↑
血液科会诊后考虑凝血功能障碍，后转入改科给予输注VIII因子后复查凝血图无改善，输注凝血酶原复合物后复查凝血图明显改善。复查活化部分凝血酶时间（APTT）36.5sec（正常值22～38sec），已处于正常范围之内。
考虑病员为IX因子缺乏，予以继续补充凝血酶原复合物止血。完善凝血因子检测：凝血因Ⅸ活性测定（Factor9）8.1%（正常值70～），如下图↓↓↓。自身抗体谱，免疫全套，肿瘤标志物等均未见异常。
经积极补充凝血酶原复合物治疗后，复查凝血图示：活化部分凝血酶时间（APTT）42.5sec。患者病情稳定，未再便血，患者痊愈后出院。
本文讨论要点：
1、患者术前检查（如凝血功能检查）是否引起了足够重视？该例患者是否应该履行会诊制度？
2、至今，国内仍然存在不做术前凝血功能检查的医疗机构，该患者的诊疗、对此类机构具有特殊的警示作用！
3、针对肛肠良性疾病术后的大出血，除了考虑局部出血原因，还应该思考全身因素导致出血的可能性。
4、针对肛肠良性疾病患者，主管医生如何避免落入“少见疾病陷阱”？
