本文原载于《中华消化外科杂志》年第12期
克罗恩病是一种可以累及消化道任意部位的慢性复发性肉芽肿性炎症性疾病，其发病机制不明，可能与环境、遗传、微生物、免疫等多种因素有关［１］。近年来，国内克罗恩病患者的发病率呈逐渐升高的趋势［２］。克罗恩病患者的病程长短与并发症的发生直接相关。病程越长，发生并发症的风险越高。有研究结果表明：超过４０％的克罗恩病患者１０年内需接受手术治疗［３］。因此，克罗恩病患者除了观察其肠道病变外，还要尽早发现肠外及腹腔的病变。ＣＴ小肠造影（ＣＴｅｎｔｅｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＥ）和ＭＲ小肠造影（ＭＲｅｎｔｅｒｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＥ）检查是诊断克罗恩病及评价治疗疗效的有效工具，其不仅能发现肠壁炎症，还能评价肠腔外并发症情况，为临床治疗方式的选择提供有效的指导。此外，肛周并发症作为克罗恩病重要的并发症之一，肛管ＭＲＩ检查能有效评估肛周并发症情况［４］。本研究回顾性分析２０１４年１月至２０１５年１２月我院收治的１２８例合并外科并发症的克罗恩病患者的临床资料，旨在分析克罗恩病患者合并外科并发症的影像学特征，以期为临床制订诊断与治疗策略提供参考。
１ 资料与方法１．１ 一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集１２８例合并外科并发症的克罗恩病患者的临床资料。其中男９９例，女２９例；年龄１０～５６岁，平均年龄２８岁。１２８例患者均符合２０１２年及２０１４年中华医学会消化病学分会制订的炎症性肠病诊断共识意见［５－６］。１２８例克罗恩病患者按蒙特利尔分型［７］标准进行临床分型：年龄≤１６岁Ａ１亚型１８例，１７～４０岁Ａ２亚型９６例，＞４０岁Ａ３亚型１４例；Ｌ１回肠末端亚型或Ｌ１＋Ｌ４上消化道亚型５１例，Ｌ２结肠亚型或Ｌ２＋Ｌ４１７例；Ｌ３回结肠亚型或Ｌ３＋Ｌ４６０例；Ｂ１非狭窄非穿透亚型１例，Ｂ２狭窄型２０例，Ｂ３穿透型３２例，Ｂ２＋Ｂ３狭窄＋穿透亚型４例，Ｐ肛周疾病亚型７１例。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属均签署检查相关及手术知情同意书。
１．２ 纳入标准和排除标准
纳入标准：（１）确诊为克罗恩病患者。（２）经手术治疗并有详细手术记录的患者。（３）术前患者有完整的ＣＴＥ或ＭＲＥ检查资料，肛周手术患者有肛管ＭＲＩ检查资料。（４）术后早期（＜３个月）行二次手术且有完整影像资料。
排除标准：（１）临床、影像学或病理学证据不足以支持克罗恩病诊断的患者。（２）单独采用内科治疗的克罗恩病患者。（３）手术患者无术前影像学资料。（４）二次手术时间间隔＞３个月。
１．３ 检查方法
ＣＴＥ或ＭＲＥ检查：患者需禁食＞６ｈ，检查前４５～６０ｍｉｎ口服２.５％甘露醇溶液１５００～２０００ｍＬ，临床怀疑肠梗阻患者视症状轻重适度服用对比剂。扫描前１５ｍｉｎ需肌注丁溴酸东莨菪碱１０ｍｇ抑制肠道蠕动。ＣＴＥ检查采用东芝Ａｑｕｉｌｉｏｎｏｎｅ６４０螺旋ＣＴ扫描仪，扫描范围自膈顶至耻骨联合。扫描期相包括平扫、肠期、静脉期，其中肠期为动脉监测点（肾动脉水平处的腹主动脉）触发峰值再延迟１４ｓ扫描［８］。扫描参数：管电压１２０ｋＶ，管电流采用智能毫安，扫描速度０.５／转，螺距０.８，层厚、层间距分别为0.５ｍｍ、０.３ｍｍ，必要时行多平面重组图像。ＭＲＥ检查采用ＧＥＯｐｔｉｍａ３６０１．５Ｔ光纤磁共振扫描仪，体部８通道相控阵线圈。扫描序列包括：轴位及冠状位平衡式稳态进动序列，ＴＲ３ｍｓ，ＴＥ１ｍｓ，层厚６ｍｍ；轴位弥散加权序列，ｂ＝６００ｓ／ｍｍ２；轴位及冠状位肝脏容积加速采集平扫及增强扫描序列，ＴＲ６ｍｓ，ＴＥ３ｍｓ，层厚４ｍｍ；必要时延迟扫描５～１０ｍｉｎ。
肛管ＭＲＩ检查：患者按照“不清肠、不灌肠、不干预”的原则，直接上机检查。扫描序列包括：轴位、冠状位及矢状位常规Ｔ２加权成像及其压脂序列，ＴＲ智能，ＴＥ１２０ｍｓ，层厚４ｍｍ；轴位弥散加权序列，ｂ＝６００ｓ／ｍｍ２；轴位、冠状位及矢状位肝脏容积加速采集平扫及增强扫描序列，ＴＲ４ｍｓ，ＴＥ２ｍｓ，层厚４ｍｍ。
Ｘ线检查：采用ＤＲ数字化摄影系统检查，自动选择曝光条件进行立卧位摄片。
１．４ 治疗
完善术前相关检查后遵循患者及家属意愿行手术治疗。
１．５ 观察指标
（１）克罗恩病术前并发症临床特点：克罗恩病外科并发症发生情况，术前并发症与克罗恩病蒙特利尔分型的相关性。（２）ＣＴＥ或ＭＲＥ及肛管ＭＲＩ检查诊断克罗恩病术前并发症及克罗恩病肛周病变的准确性。（３）克罗恩病术前并发症的影像学表现。（４）治疗及随访情况。
１．６ 随访
采用电话或门诊方式进行随访，随访内容为患者术后恢复情况及二次手术情况。随访时间截至２０１６年３月。
１．７ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ２００统计软件进行分析。计数资料以频数或百分比表示。术前并发症与克罗恩病蒙特利尔分型的相关性采用比值比（ｏｄｄｓｒａｔｉｏ，ＯＲ）及９５％可信区间（９５％ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ，９５％ＣＩ）表示。诊断指标特征以敏感度及特异度表示。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果２．１ 克罗恩病术前并发症临床特点
１２８例克罗恩病患者均合并术前并发症，包括肛瘘或肛瘘合并肛周脓肿７１例，肠瘘２６例，肠梗阻２４例，腹腔脓肿２３例，消化道穿孔３例，肾结石１例，肾积水１例；其中１２例患者为肠瘘合并腹腔脓肿，１例肠瘘合并肠梗阻，３例肠瘘合并腹腔脓肿及肠梗阻，１例肠瘘合并消化道穿孔，１例肠瘘合并肾积水。
克罗恩病病变位置与并发症类别有一定相关性，５１例回肠型克罗恩病患者中３５例发生狭窄或穿透型病变，狭窄或穿透型病变与回肠型克罗恩病相关（ＯＲ＝６２３，９５％ＣＩ：２８６～１３６１，Ｐ＜００５）；７７例结肠型及回结肠型克罗恩病患者中５６例发生肛瘘，提示并发肛瘘与克罗恩病出现结肠病变相关（ＯＲ＝６４０，９５％ＣＩ：２９２～１４０１，Ｐ＜００５）。
２．２ ＣＴＥ或ＭＲＥ及肛管ＭＲＩ检查的准确性
以患者术中探查结果为标准，ＣＴＥ或ＭＲＥ检查诊断克罗恩病外科并发症的敏感度及特异度为８４％和９５％。肛管ＭＲＩ检查诊断克罗恩病肛瘘的敏感度及特异度为１００％和１００％。
２．３ 克罗恩病术前并发症的影像学表现
２．３．１ 肛瘘或肛瘘合并肛周脓肿：７１例肛瘘患者中，６５例表现为２个以上内口或瘘管的复杂性肛瘘。内口为瘘管发出的起始点，肛管ＭＲＩ增强检查示肛管黏膜下括约肌间的点状、细条状或小圆形异常强化灶。瘘管表现为水平或垂直走行的管状、索条状结构，瘘管之间可交汇沟通。肛管ＭＲＩ检查Ｔ２加权成像示瘘管呈稍高高信号，增强检查示瘘管呈明显较均匀强化或管壁强化、管腔无强化。３８例肛瘘合并肛周脓肿患者肛管ＭＲＩ检查Ｔ２加权成像示脓肿呈明显高信号，增强呈环形强化，内部无强化［９］。见图１。
２．３．２ 肠瘘：２６例肠瘘患者中，１７例出现肠间瘘。ＣＴＥ增强检查示多段肠壁增厚，较正常肠管强化明显，肠管互相纠集、粘连，呈网状连接，形似花瓣样的改变，呈“星征”［１０］。１４例患者出现肠腹壁瘘（其中６例合并肠间瘘、１例合并肠间瘘及肠膀胱瘘），４例出现肠膀胱瘘（其中２例合并肠间瘘、１例合并肠间瘘及肠皮肤瘘），１例出现肠阴道瘘，ＣＴＥ或ＭＲＥ检查示病变肠管肠壁增厚，显示管道影与腹壁、膀胱、阴道的直接相通，管状影Ｔ２加权成像呈高信号，增强检查呈管壁强化；部分肠管与脏器空间位置近，无管道直接沟通，仅显示邻近器官的异常强化或局部积气。见图２。
２．３．３ 肠梗阻：肠梗阻ＣＴＥ检查示增厚的肠壁管腔变窄，合并近端肠管扩张。增厚肠壁强化方式不一，２４例肠梗阻患者出现３种不同的强化方式：（１）１２例表现为肠壁黏膜层强化，黏膜下层及肌层无强化；（２）４例表现为肠壁黏膜层及肌层强化，黏膜下层无强化；（３）８例表现为肠壁全层均匀或不均匀强化；其中前２种强化方式呈“环靶样”改变。见图３。
２．３．４ 腹腔脓肿：２３例患者并发腹腔脓肿，其中１５例同时合并肠瘘。ＣＴＥ或ＭＲＥ检查示腹部类圆形或椭圆形的包块，Ｔ２加权成像呈高信号，周围系膜出现炎性渗出，内部为液性密度，增强见边缘环壁强化，内部脓液无强化。见图４。
２．３．５ 肠穿孔：３例患者合并消化道穿孔，其中１例同时合并肠瘘。ＣＴＥ和Ｘ线片检查示肠旁系膜或腹腔膈下出现游离气体影。见图５。
２．３．６ 肾结石和肾积水：２例患者分别合并肾结石和肾积水。肾结石Ｘ线检查示肾盏内多发边缘锐利的致密影沉积，肾积水ＣＴＥ检查示输尿管壁炎性增厚并近端管腔扩张，肾盂肾盏积水。见图６。
２．４ 治疗及随访情况
１２８例患者均成功行手术治疗及获得随访，随访时间为４～２７个月。１０例患者因术后并发症再次手术，７例肛瘘复发，肛管ＭＲＩ检查示既往病变部位的瘘管或脓肿愈合不全或进展，病灶形态及位置与术前大致相仿。２例吻合口狭窄ＣＴＥ检查示肠壁增厚，吻合口近端梗阻扩张。１例吻合口瘘ＣＴＥ增强检查示金属吻合环旁不规则腔样灶，病灶内部积液，可见边缘强化。见图７～９。其余１１８例患者术后恢复良好，ＣＴＥ或ＭＲＥ检查未见肠瘘、肠梗阻并发症。
３ 讨论３．１ 克罗恩病外科并发症的临床特点
虽然克罗恩病多发于欧美国家，我国及亚洲其他国家发病率偏低，但近年来其发病率及患病率呈逐年增加趋势［２］。不少文献报道了东西方国家克罗恩病患者临床特征存在不同，相应的并发症特点亦有不同［１１－１３］。本研究结果显示：克罗恩病外科并发症以男性患者多见，男女比例约为３４∶１，多发于１７～４０岁年龄患者，多为回肠型及回结肠型。这与我国南方地区克罗恩病患者蒙特利尔分型基本相似［１４］。克罗恩病并发症种类繁多，分为肠道并发症及肠外并发症，其中肠道并发症以肠瘘、肠梗阻及腹腔脓肿多见；肠外并发症包括其他肝胆系统、泌尿系统、皮肤及骨骼系统等损伤［１５］。本研究结果显示：肛瘘为克罗恩病最常见的并发症，肠瘘、肠梗阻及腹腔脓肿也相对多见，这与既往研究结果相符［１６］。本研究中出现２种以上并发症的患者均合并有肠瘘。此外，病变部位与并发症的类别有相关性，发生肠梗阻或肠瘘与回肠型克罗恩病相关，发生肛瘘与回结肠及结肠型克罗恩病相关。这与文献曾报道当病变位于结肠时，肛瘘发生率高，且越接近直肠，肛瘘发生率越高相佐证［１７］。本研究中无上消化道型克罗恩病，可能是因为其本身发病率较其他类型低，当发现并发症时远端回肠亦出现肠炎表现，从而相应分型发生了转换；也可能是检查时肠管较回肠充盈不佳而导致部分患者的遗漏。外科治疗处理并发症旨在提高患者的生活质量，然而这并不能达到根治效果，其仍有不低的概率出现术后复发以及二次并发症。本研究结果显示，仅有１０例患者出现术后早期（＜３个月）并发症，这明显低于以往文献的报道［１８］。笔者分析原因可能是随访时间较短，并不能完全代表术后复发或二次并发症情况，因此，仍需要进一步继续随访结果证实。
３．２ 影像学检查在克罗恩病外科并发症中的价值
近年来，随着影像学的发展，各种影像技术的软件、硬件不断完善，ＣＴＥ和ＭＲＥ检查逐步应用于临床。其不仅可以显示小肠黏膜面的改变，还可以显示肠腔外的改变，在克罗恩病的影像诊断与鉴别诊断、病变活动性判断，尤其是在克罗恩病外科并发症的早期发现，以及克罗恩病治疗后随访中发挥了极大的作用。尽管一直以来肠镜检查应用广泛，但其作为一种侵入性检查，部分患者耐受性不佳，且不能观察肠腔外的变化。ＣＴＥ或ＭＲＥ检查不仅无创，也能更加完善的评估肠腔内外情况，尤其是ＭＲＥ检查，作为一种无电离辐射的检查方法，特别适用于青少年克罗恩病患者的多次复查。既往研究结果显示：ＣＴＥ、ＭＲＥ检查识别克罗恩病并发症的敏感度及特异度均约７０％～１００％［１９］。本研究结果基本与之相符。同样，肛管ＭＲＩ检查具有独特的软组织分辨率，能显示肛管结构及周围肌肉、系膜精细地解剖结构，是其他检查不可替代的［２０］。精准的评估肛瘘的内口方位，瘘管的数目、走行及是否伴有分支瘘管，肛周脓肿发生情况，这些为临床医生提供了病灶完整的解剖学及形态学信息，从最大程度上降低了患者的复发率。本研究结果显示：肛管ＭＲＩ检查在诊断克罗恩病合并肛瘘的敏感性及特异性均为１００％，准确性高的原因可能与笔者医院，影像学医师对肛瘘的诊断有丰富的经验，且本次结果并未将肛瘘的类型进行具体划分有关。
３．３ 克罗恩病外科并发症的影像学特征
针对克罗恩病合并的各种并发症，ＣＴＥ、ＭＲＥ检查及肛管ＭＲＩ检查都具有鲜明的影像学特点。肛瘘或肛周脓肿是克罗恩病常见的并发症，其具体发生的机制尚不明确［２１］。克罗恩病肛瘘往往比较复杂，与常见的隐窝腺性感染形成的瘘管有着明显的不同，其表现为多个内口、多条瘘管、多发脓肿的高位复杂型肛瘘，有时难以用传统的Ｐａｒｋ′ｓ分型具体地划分。本研究中有９２％的患者发生复杂性肛瘘。肛管ＭＲＩ检查能多维度观察内口方位、主瘘管及分支瘘管走行以及脓肿的大小位置。肛瘘影像学表现为多条管道状走行的异常信号，瘘管呈明显较均匀强化或管壁强化、管腔无强化，这与管腔内的成分是肉芽肿或是脓液相关。肛瘘合并脓肿可发生在肛周间隙，同样能发生在括约肌内，其部位不一、形态多样，例如坐骨肛门窝脓肿表现为类圆形，耻骨直肠肌脓肿表现为后马蹄形；由于内部脓液较多，Ｔ２加权及弥散加权成像脓肿呈明显高信号，增强呈环形强化，内部无强化。由于克罗恩病为肠壁全层透壁性炎，炎症穿透肠壁深入系膜，产生窦道或肠管与其他器官粘连形成通道时，就会出现肠瘘。肠瘘可累及邻近的任何器官，形成肠肠瘘、肠膀胱瘘、肠阴道瘘、肠腹壁瘘等。肠内瘘相对外瘘更加常见，其中肠间瘘最多见，表现肠管之间相互粘连、分界不清，多段肠管花瓣样聚集，形成“星征”［１０］。此外，由于肠壁炎症长期、反复的刺激，可引起肠壁细胞外基质成分发生改变，炎症细胞及纤维组织增多，从而并发肠管狭窄，继发肠梗阻。肠梗阻表现为肠壁增厚狭窄并异常强化，近端肠管扩张积液；增厚肠壁根据病理成分的不同可分为纤维性或炎性狭窄，这在Ｔ２加权图像信号、肠壁强化及其他功能成像上会有不同的影像表现。腹腔脓肿在克罗恩病患者中也不少见，其往往和肠瘘共同发生。脓肿可发生在腹部的任何位置，包括系膜内、腹膜后、膈下、肠壁内、腹壁内等。克罗恩病合并腹腔脓肿表现为系膜内、腹壁、膈下或其他部位出现椭圆形或圆形的包块，周围炎性渗出，脓肿壁出现强化。急性穿孔的直接征象是肠壁出现缺损或瘘口，这在克罗恩病中很少出现，本研究中影像学医师依据膈下或系膜旁出现游离气体的间接征象提示肠穿孔的诊断。克罗恩病除继发肠道并发症外，亦可出现其他系统的肠外并发症，如胆结石、门静脉血栓、硬化性胆管炎、肾结石、肾积水、骨关节炎、虹膜炎、皮肤结节性红斑、坏疽性脓皮病等［１５］。本研究主要探讨肠道并发症，缺乏对肠外并发症的研究，仅２例肠外表现患者亦合并有肠道并发症。术后复发或二次并发症的患者，影像学表现与术前基本类似。
３．４ 研究的局限性
本研究采用单中心回顾性研究，部分结果仍需要前瞻性研究给予证实。由于纳入研究的样本量偏少，可能对结果有一定的偏倚。尽管克罗恩病并发肛瘘最常见，但在克罗恩病合并２种以上并发症方面，缺少合并有肛瘘患者，这可能是由于合并有肛瘘患者两次手术间隔时间较长，未记录在本次研究中；在探讨影像学技术评估克罗恩病并发症方面，由于没有对肛瘘类型进行具体的划分，得到的敏感性及特异性均为１００％，高于以往文献的数值。由于患者肠管充盈程度的不同，尤其是上消化道型患者，会影响影像学医师对图像的评估，导致假阳性或假阴性的结果。
总之，影像学检查是克罗恩病诊断与治疗不可或缺的手段之一，其简便、无创，患者耐受性好，可为临床提供丰富的信息。不同的克罗恩病外科并发症具有不同的影像学特征，正确合理的应用这些影像学检查方法以及准确的识别影像学征象有助于早期、准确地发现克罗恩病外科并发症，为患者术前、术后病情的演变提供诊断的信心，而这是肠镜检查不能替代的。因此，ＣＴ、ＭＲ小肠造影检查以及肛管ＭＲＩ检查作为无创影像学检查方法，在评估克罗恩病腹腔及肛周并发症上具有重要价值。随着多模态影像分析、大数据数字影像的发展，影像学医师不仅能从形态学给予诊断及评价，更能从微观上定量病理学信息，从而达到影像学病理学的精准匹配。
参考文献（略）
（收稿日期：-10-17）
（本文编辑：夏浪）
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