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冬天养膘，文献补脑^_^
Dr.M带您学习最新会议进展
如何避免轻中度UC发展为顽固性UC
曹倩
浙医院
12月9-10日的周末是一个学术的周末。参加完“医院疑难小肠疾病与炎症性肠病专题会议”，Dr.M马不停蹄奔赴石家庄，来到北京医学奖励基金会“IBDMasterClass”专题会议现场进行学习。
这次会议的主题是“轻中度顽固性UC的处理策略”，来自浙医院的曹倩教授，根据自己的临床经验和真实病例，介绍了“如何避免轻中度UC发展为顽固性UC”。
下面请看Dr.M从现场带来的听课笔记。
冬
病例1：
女性，32岁，反复粘液脓血便半年。肠镜检查，直肠距肛约10cm可见黏膜呈颗粒状，充血，血管网模糊，散在可见大小不一溃疡，表覆白苔，黏膜质脆，有自发性出血。
病理：大肠黏膜慢性炎伴糜烂及隐窝脓肿（符合溃疡性结肠炎）。使用美沙拉嗪栓剂治疗，症状控制。症状控制后患者停药，疾病复发；再用药后好转，再停药。
患者再次复发，全结肠可见黏膜弥漫充血水肿糜烂，散在可见大小不一溃疡，表覆白苔，黏膜质脆，有自发性出血。诊断为溃疡性全结肠炎。激素无效后，二线补救治疗无效，最终手术。
这位患者初诊时仅为轻中度UC，但后续发展为顽固性UC，最终手术全结肠切除。从这个病例中，我们汲取经验教训，可以得出以下结论：
维持治疗在轻中度UC避免成为顽固性UC的重要性：
长期坚持药物治疗是UC缓解的根本保证，坚持维持治疗可以减少复发，大部分患者可能需终生维持治疗。
治疗依从性对维持疾病缓解非常重要：依从性患者vs不依从患者，持续维持缓解的比例分别为89%vs39%。
患者不能长期坚持医嘱的原因：
1.患者自身因素（忘记，不理解等）；
2.经济因素；
3.医疗机构因素（缺乏充分交流和告知）；
4.药物因素（副作用，服用不方便等）
提高患者治疗依从性方法：
1.医生要加强UC长期维持治疗观点的认识；
2.与患者充分沟通，不断强调维持治疗的重要性；
3.控制副作用；
4.注意药物服用方便性，例如当口服5-ASA诱导或维持缓解时，推荐一次服用优于分次服用
达标治疗的重要性：
过去，UC的治疗目标为，诱导和维持缓解。
现在，UC的治疗目标为，诱导和维持临床缓解，内镜下黏膜愈合。
未来，UC的治疗目标为，诱导和维持临床缓解，内镜下的黏膜愈合，减少致残和手术切除率。
内镜下评估黏膜愈合使用Mayo评分：0分为正常，1为轻度疾病（红斑，血管纹理模糊，黏膜轻度脆性），2分为中度疾病（明显红斑，血管纹理消失，黏膜质脆，黏膜糜烂），3分为重度疾病（自发性出血，溃疡）。
内镜评分能预测疾病进程：UC治疗后1年是否能达到黏膜愈合，对于判断未来疾病进程，是非常重要的指标。有研究显示，与治疗1年时未达到黏膜愈合的患者相比，达到黏膜愈合的患者未来5-8年结肠切除手术的风险明显降低（P=0.02）。
两项关键性研究（ACT1和ACT2研究）结果也显示，达到黏膜愈合的患者，更容易达到无激素临床缓解。
病例2：
26岁男性，体重50kg，反复腹泻、血便2个月就诊。血便每天5-6次，便前有轻微腹痛。心率、体温正常。HB11g/dl、ESR20mm/h、CRP8.5mg/L（正常3mg/L）。大便致病菌培养阴性，艰难梭菌毒素测定阴性。
回结肠镜检：病变从直肠距离肛门35cm，乙状结肠黏膜弥漫性红肿、脆性中度增加、散布糜烂及小浅溃疡。活检病理符合溃疡性结肠炎改变。
治疗过程：美沙拉嗪3g/d维持治疗5个月后，因过劳腹泻便血症状复发，复发2周后就诊，当时大便每天5-7次、带少至中量血。心率及体温正常。HB11.5g/dl，ESR20mm/h，CRP10mg/l。大便致病菌培养阴性，艰难梭菌毒素测定阴性。
回结肠镜检查见：病变从直肠至距横结肠结肠黏膜弥漫性红肿，脆性中度增加、散布糜烂及小浅溃疡。询问一直未停用美沙拉嗪。
从这个病例，可以汲取到的经验教训为：有“高危因素”患者积极治疗的必要性。
伴有高危因素的患者，推荐早期积极治疗。
从CD治疗中学经验，UC可能的治疗策略如下：
UC疾病进展的一些可能预测因子：一开始表现为全结肠型病变，黏膜Mayo评分高，CRP/粪钙卫蛋白高，未能达到黏膜愈合，合并有肠外表现，年轻患者。
总
结
坚持长期维持治疗，做到达标治疗-内镜下黏膜愈合，识别“高危因素”患者，更加早期的积极治疗。能更好避免轻中度UC成为顽固性UC。
(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)
本周精彩内容提要（点击回看↓）
1
抗-TNF单抗治疗克罗恩病内瘘的实践经验：多中心回顾性队列研究
2
简单超声评分评估CD炎症程度的准确性
3
中重度IBD患者妊娠晚期使用抗-TNF治疗不增加新生儿早产和低体重风险
4
美国胃肠病协会学会关于克罗恩病手术后管理的指南
5
诊断时具有肠外表现的儿童和老年UC患者预后更差：一项基于人群的研究
IBD
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