肛门直肠周围脓肿
肛门直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性、慢性化脓性感染,并形成脓肿,称为肛门直肠周围脓肿,可发生于任何年龄,但以20～40岁的青壮年居多,男性多于女性。中医称之为肛痈,在古代医学文献中因其发生在肛周的不同部位,命名也颇为复杂,有穿裆发、坐马痈、跨马痈、悬痈、脏毒等。明、清以来则多称为肛门痈。患者肛门部位出现疼痛性肿块,可伴有坠胀不适,排尿不畅,里急后重等直肠刺激症状。如不及时治疗严重者可出现体温升高、寒颤高热等全身中毒症状。一般在7天左右形成脓肿。自行溃破或切开排脓后疼痛可迅速缓解,但伤口不易愈合常反复发作,最终形成肛瘘。
一、病因
传统医学认为肛痈的形成主要是外感风热燥火湿邪,如《诸病源候论》有:"大肠虚热,其热结肛门,故令生疮。"饮食醇酒厚味,《外科正宗》有:"夫脏毒者,醇酒厚味,勤劳辛苦,蕴毒流注肛门结成肿块。"现代医学认为肛门直肠周围脓肿的发病有多方面的原因,但肠道菌群失调与免疫力下降被认为是两个主要原因。多系肛窦炎及肛隐窝感染后,沿肛门腺导管至肛门腺,继而向肛门周围间隙组织蔓延所致。其次是外伤,肿瘤和其他原因,发病可能与肛门腺的发育和内分泌有关。致病菌主要为大肠埃希菌,其次为金色葡萄球菌和链球菌,偶有厌氧菌和结核杆菌。
二、分类
临床上根据提肛肌和脓肿的部位分为:①位于提肛肌以上的称为高位脓肿,如高位黏膜下脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、高位肌间脓肿等。②位于提肛肌以下的称为低位脓肿,如肛门周围皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿、低位间隙脓肿及马蹄形脓肿（图23-8）。但现今临床上一般将肛周脓肿分为腺源性脓肿（肛提肌以下内口不明的低位脓肿和肛提肌以上的高位脓肿）和非腺源性脓肿两类。
三、治疗
肛门直肠周围脓肿很难自愈,早期适当地应用抗生素,局部外敷清热解毒中药,个别患者可使炎症消散、但多数患者即使使用了足量的抗生素也只能延迟化脓时间,最终不可避免形成脓肿。因而手术治疗是越早越好,等待肿胀出现波动感再行脓肿切开术,只能导致炎症扩散,增加患者的痛苦。而中药在促进脓肿早期消散、手术前后的辅助治疗及促进创面愈合等方面具有明显优势。
(一）保守治疗
1.全身治疗
（1）西药治疗:为防止症状加重、炎症扩散,使脓肿缩小减轻疼痛,应根据不同的致病菌株、细菌培养和药敏试验及肝肾功能选择合适的抗生素。肛周脓肿感染主要以革兰氏阴性菌和厌氧菌的混合感染为主。由于在广谱抗生素的大量使用中存在不规范,选择不当可导致细菌产生耐药性甚至菌群失调。经过对肛周脓肿患者细菌培养与药敏试验结果分析,大肠埃希菌对亚胺硫霉素药物敏感度最高,克雷伯菌对亚胺硫霉素、头孢亚毗肪、头孢曲松、头孢他定等药物敏感度最高,金黄色葡萄球菌对万古霉素、苯唑西林、头孢西丁等药物敏感度最高;对氨苄西林、青霉素G、复方新诺明等药物耐药率高,敏感度低。认为肛门直肠周围脓肿多为混合感染,对大部分抗生素有耐药性,应严格掌握用药及手术引流时机。
目前的研究表明,单纯的切开引流并不能使肛周脓肿完全治愈,因此抗生素的使用是必要的治疗手段。随着广谱抗生素的大量使用,耐药菌群越来越多,甚至有超级细菌的出现,因此药物敏感试验是临床用药不可缺少的重要环节。
（2）中药治疗:早期,证多属实证、热证,治宜消法为主。中期,证属脓成邪留,用托法。晚期,为毒尽体弱,多用补法。
2.局部处理肛周脓肿的临床中医分型大多属于热毒蕴结,治宜清热解毒、消肿散结。脓肿初起时可局部外敷药物如西药鱼石脂、中药黄连膏、金黄膏、化毒膏、乌鼓莓膏等。
（二）手术治疗
不论何种部位的肛周脓肿,一旦形成脓液,应尽早手术。但对血液病、严重的糖尿病、结核性疾病等抵抗力低下的患者,应尽量穿刺抽脓,脓液较多者可多次进行,以防切口不愈、感染加重。对皮下、黏膜下、局限性小的脓肿行切开引流时,切口大小应以引流通畅为目的。脓肿部位较深者,应先行穿刺抽脓,在穿刺引导下行切开引流术。有条件可在超声引导下进行。对脓腔较大者应将腔内纤维间隔尽量分开,充分排出脓液,清除坏死组织。用过氧化氢溶液、0.1%新洁尔灭（也有用庆大霉素16U+生理盐水ml）反复冲洗脓腔,再用生理盐水冲洗,尽量清除脓腔的脓性分泌物。用湿润烧伤膏油纱条或凡士林油纱条填塞脓腔,纱布块（脓液多的用棉垫）覆盖,固定,如渗出较多及时更换。以后每天换药2～3次,直至脓腔闭合。
肛周脓肿切开引流术对非腺源性脓肿疗效满意,术后经过中药熏洗、换药、配合物理疗法可以痊愈。但对腺源性脓肿患者来说,仅为暂时缓解症状的一种手段。因原发感染肛瘘内口未得到处理，可反复发作、形成肛瘘。一般3个月后瘘管形成再行二期手术彻底根治。
四、术后创面处理
单纯用西医方法处理创面选择范围窄,疗效欠佳,且不良反应明显,为了减轻患者痛苦,加速闭合脓腔,缩短成瘘时间,减轻全身症状,普遍应用中医药方法处理脓腔。中医疗法讲究达到标本兼治在辨证治疗和全局治疗观念的基础上,采用阴阳调和,以清热解毒、补益托毒等方式进行治疗,治疗手段主要以局部用药为主。
（一）烧伤创疡再生医疗技术对创面的处理
MEBO在肛周脓肿术后换药过程中,不仅具有凡士林纱条填塞创面的止血、引流、保护创面的作用,同时还可保持局部湿润,减轻干燥刺激引起的术后疼痛,改善局部营养,促进组织修复,减少术后出血、感染,加速脓腔闭合。具体操作:肛周脓肿术后患者在全身应用抗生素的前提下,每次换药前先行局部中药熏洗坐浴20min,早期根据渗出多少决定换药次数。换药时最好行脓腔反复冲洗,尽量将脓液、坏死组织及液化物清除,常规肛管内注入MEBO5ml,然后将MEBO油纱条填塞脓腔引流,依脓腔的大小决定填塞油纱条的数量,敷料覆盖固定。原则是引流通畅为目的,深浅松紧适度,过紧起不到引流作用,反而加重病情,过松起不到压迫止血作用。后期不需冲洗脓腔,用纱布轻柔蘸去表面的坏死组织和液化物后,放入MEBO油纱条即可,每天换药2～3次,直至脓腔完全闭合。应用MEBO油纱条填塞引流治疗肛周脓肿术后创面,既做到了早期的祛腐,又实现了后期的生肌,明显缩短了肛周脓肿术后脓腔闭合时间,在减轻创面疼痛,降低创面感染及瘢痕形成等方面具有明显优势。
（二）其他方法对术后创面处理
1.熏洗坐浴此法安全性较高,药物直接作用于病变局部,发挥药理作用,对细菌毒素起到稀释作用,减少不良刺激,使局部气血经络得到温通,促进血运,增强组织的抗病能力,抑制炎症反应,使局部功能改善和恢复,从而有效地减少肛周脓肿术后渗出,缓解疼痛,促进脓腔闭合。
2.中药纳肛将栓剂（如目前常用的普济痔疮栓、肛泰栓、麝香痔疮栓等）纳入肛门内,不同的药物制剂,在体温的作用下,直肠下端肠腔内自行融化,经黏膜吸收后直接作用于患处,具有清热解毒,消肿镇痛,止血通便,生肌收敛等作用。
3.物理疗法对肛周脓肿患者伤口进行常规处理后,应用半导体激光治疗仪、红光治疗仪、微波治疗仪等照射伤口都能缩短疼痛前时间,减少渗出,减轻局部水肿而加速脓腔闭合。
五、其他特殊治疗
1.肛周脓肿负压引流术近十几年来,负压创面治疗技术（NPWT）作为一种新的创面治疗方法,它包含封闭负压引流（VSD）和负压辅助闭合伤口（VAC）两个关键技术。由于NPWT有其良好的引流作用,痛苦小,修复快等特点,已被运用于肛肠科,特别是在肛周脓肿的治疗上取得了一定的疗效并积累了丰富的经验,越来越受到
