在结直肠癌的治疗中，对转移灶的处理是困扰临床医生的一大难题，肺转移是继肝转移后结直肠癌最易发生转移的部位，其发生率约10％-0％，是影响结直肠癌患者预后的重要因素。与肝转移相比，肺转移的相关研究相对较少。结直肠癌肺转移的治疗手段包括手术治疗、化疗、放疗、射频消融等多种方式，随着多学科诊疗模式的逐步发展与深入，结直肠癌肺转移患者的生存期得到显著的提高。为此，解放军第五医学中心南院区MDT团队为您带来一例直肠中分化腺癌伴左肺转移病例分享。
病例详情
基本情况
患者，女，57岁，
初诊主诉：发现直肠癌伴左肺多发转移10天。
既往史：既往体健，否认手术史，否认慢性病病史。“青霉素”过敏。
个人史：生于陕西，久居北京，无疫区疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无吸烟饮酒史。
家族史：无家族遗传病史
入院初步检查
体格检查：KPS：90分，身高cm，体重45kg，体表面积1.39m，发育正常，步入病房，自动体位，查体合作。神清语利，慢性病容，全身皮肤无黄染，未见明显出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颈部查体未见异常。双侧乳房对称。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双侧语颤一致，双肺叩诊清音。左下肺可闻及少量干罗音。心脏查体未见异常。脊柱四肢正常，无畸形，活动自如。双下肢无明显水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块。肝脾肋下未触及。莫菲氏征阴性，肝脾双肾区无叩痛。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音3次/分，无血管杂音。
直肠指诊：胸膝位7-1点距肛缘4cm可触及质硬菜花样肿物，上缘无法触及，推之不动，退指指尖可见染血。
辅助检查：
肿瘤标志物：CEA4.47ng/mL、CA7-.13U/mL；
血常规：Hbg/L、PLT56×/L；
肝肾功及出凝血功能未见异常。
乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等传染病检查未见异常。
PET-CT（.04.5医院）：
1.直肠偏心性增厚，代谢增高，符合直肠癌表现；
.左肺下叶内基底段高密度肿块影，考虑恶性，转移瘤可能性大；左肺上叶后段结节，转移不除外；
3.其余部位未见异常摄取。
肠镜检查：
插镜至脾曲，患者无法耐受停止进镜。距肛门4-8cm可见不规则隆起，表而糜烂坏死凹凸不平，上覆污秽苔，病变占管腔三分之二，内镜尚可通过，触之易出血，活检质槽。余降、乙状结肠粘膜光滑，未见充血、糜烂、溃疡及异常隆起，血管纹理清晰。
活检部位：直肠6块。
诊断：直肠Ca?（结合病理）。
肠镜病理：中分化腺癌。
肠镜检查
气管镜检查：左肺下叶后基底段可见一新生物堵塞气道，导致气道开口接近闭塞。在新生物处活检3块组织送病理。检查过程顺利，患者生命体征平稳。
气管镜检查
.05.10气管镜病理：（左肺下叶后基底段）支气管粘膜组织内见中分化腺癌浸润，结合病史及免疫组化符合肠癌来源。
气管镜病理
.05.05肺CT：
1.直肠癌患者，左肺下叶占位，考虑转移，不除外原发，请结合临床，必要时活检;
.两肺下叶炎症，请治疗后复查;
3.左肺下叶肺大泡；左肺上叶结节影，请随诊；右肺钙化灶。
肺CT检查
.05.09盆腔核磁：直肠壁不均匀增厚伴强化，可符合直肠癌诊断，盆腔及双侧腹股沟区未见异常肿大淋巴结影。
盆腔核磁检查
初步诊断：直肠腺癌（cT3N0M1），左肺转移。
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胸外科：根据患者目前影像及病理结果，考虑为直肠癌伴左肺转移可能性较大，左肺下叶肿物确定为恶性，但不能完全除外肺原发肠型腺癌可能，目前存在两种选择：1.如果考虑为双源性肿瘤，根据肺癌治疗相关指南，可考虑采取同期根治性手术；.如判断为孤立转移瘤，也可考虑局部肿瘤切除。而且目前影像及内镜检查不能确定上叶肿物性质，如为恶性肿瘤，则考虑多发转移。综上，根据患者病情建议先行辅助治疗，同时观察肿瘤变化情况，考虑肺部病灶手术方式及时机。
肿瘤内科：患者直肠癌同时性肺转移，原发灶和肺转移灶初始均可切，建议先行系统治疗后观察肿瘤的生物学行为，而后根据治疗结果决定局部治疗的选择。
放疗科：患者目前分期T3N0M1，存在处肺转移病灶，暂不考虑直肠病灶同步放化疗，建议给予全身转化治疗后，行择期直肠手术。如转移灶手术困难或需切除较多肺组织而影响肺功能和生活质量，可考虑给予局部消融性放疗，无痛无创且能最大程度保护脏器功能。
胃肠外科：根据患者目前病情，诊断直肠癌，肺转移可能性较大。据目前检查评估直肠原发灶初始可切除，但无梗阻出血等急诊手术指征。肺部病灶根据影像可考虑行同时切除，但综合各科会诊意见，及患者目前身体情况，可先行全身系统治疗后，是肿瘤变化情况，择期手术。
MDT结论：经我院MDT讨论后，决定先行转化治疗，视患者病情，同时或异时切除原发灶和转移灶。
诊疗经过
系统治疗：
.05.06始行XELOX+贝伐珠单抗三周期（奥沙利铂mgivgttd1q1d，卡培他滨mgpod1-14，贝伐珠单抗mgivgttd1）
.08.01行XELOX方案治疗一周期。
疗效评价：
.08.0肺部CT：
1.直肠癌左肺转移治疗后复查，较.06.0片好转。
.两肺下叶索条，与前相仿；左肺下叶肺大泡；右肺钙化灶。
肺部CT检查
.08.0盆腔核磁：
1.直肠癌患者，直肠壁不均匀增厚，范围较.05.08片缩小，请结合临床，建议必要时MRI增强检查。
.宫颈那氏囊肿。
盆腔核磁检查
辅助检查：
肠镜检查：距肛门5-8cm可见不规则隆起，表覆坏死组织，界限欠清晰，触之易出血。
肠镜检查
诊断：直肠Ca。
肠镜病理：中分化腺癌。
综合疗效评价：PR。
下一步治疗策略讨论：
继续原方案治疗？原方案治疗+局部治疗？手术：同时切除？先原发灶？
第二次MDT讨论
经我院MDT讨论，并与患者及家属积极沟通后，决定行原发灶切除+术后化疗方案。
.08.31于我科行“机器人辅助直肠癌前切术、低位保肛手术”。
.08.30病理回报（直肠）中分化腺癌，镜下最大面积约0.4x0.cm，癌组织侵及肠壁浅肌层，部分肿瘤细胞退变，并见少许粘液湖，其内未见肿瘤细胞，周围肠粘膜显急慢性炎，伴隐窝脓肿形成，局灶呈急性化脓性炎，结合病史符合治疗后改变；自取（上切缘）及送检（下切缘）均未见异型细胞；淋巴结未见转移癌（0/36）。标本切缘（带线为下切缘）粘膜显急慢性炎，粘膜固有层、粘膜下层及外膜见少许癌组织残留。
免疫组化：MLH1（弱+），MSH（+），MSH6（+），PMS（弱+）。
KRAS、NRAS、PIK3CA及BRAF均为野生型。
病理检查
疗效评价：SD。
.10.13肺部CT：
1.直肠癌伴左肺转移治疗后，与.08.9片相仿，右肺浅淡结节影，请随诊。
.两肺下叶索条影，范围较前增大。
3.右肺钙化灶，两肺肺大泡。
4.腹部所见，请结合相关检查。
肺部CT检查
术后治疗：
.10.13、11.03行XELOX+贝伐珠单抗方案周期。
.1.1起行卡培他滨（mgqd、mgqnpod1-14q1d）+贝伐珠单抗mg）方案治疗8周期维持治疗。
期间疗效评价SD。
不良反应患者出现Ⅲ级手足综合征（皮肤红肿+脱屑）。
.08.3起改行贝伐珠单抗单药（mg）维持。
疗效评价：SD。
.03.1肺部CT：
1.直肠癌患者；左肺转移瘤，较.1.8片增大；两肺斑点及浅淡结节影，与前相仿，请随诊。
.两下肺炎性改变，范围较前变化不著。
3.右肺钙化灶；右肺肺大泡；左侧胸膜局部增厚。
4.左乳钙化灶。
肺部CT检查
下一步治疗策略讨论：
疾病进展，更改为二线治疗，根据术后的基因检测结果：
更改全身化疗方案+原靶向跨线？
更改全身化疗方案+更改靶向治疗？
二线治疗：
.03.6行IRIS+贝伐珠单抗方案治疗1周期（伊立替康00mgivd1q1d，贝伐珠单抗45mgivd1，替吉奥60mgpobid）
04.4行IRIS方案治疗一周期。
疗效评价：SD。
.05.08肺部CT：
1.直肠癌患者；左肺转移瘤，较.03.0片缩小；两肺斑点及浅淡结节影，与前相仿，请随诊。
.两下肺炎性改变，范围较前变化不著。
3.右肺钙化灶；右肺肺大泡，请随诊；左侧胸膜局部增厚。
4.左乳钙化灶。
肺部CT检查
肠镜检查：所见升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠粘膜光滑，未见肿物及溃疡。距肛门约3cm可见吻合口，粘膜光滑、色泽正常。
肠镜检查
转移灶手术治疗：
.05.7于我院胸心外科行胸腔镜下左侧开胸探查、左肺上叶、下叶楔形切除术、胸腔闭式引流术。
术后病理回报：（左肺上、下叶结节）中分化腺癌，结合病史及免疫组化符合肠道来源。
术后治疗：
术后因患者体弱，且拒绝静脉药物治疗，行口服替吉奥单药治疗（DFS:3个月）。
.11.于我中心保健科复查，肺部CT提示：
1.直肠癌患者；左肺转移瘤，较.09.05片略缩小；两肺粟粒结节，与前相仿。
.两肺炎性改变，左肺范围较前缩小，请随诊。
右肺钙化灶；右肺肺大泡；左侧胸膜局部增厚伴结节影，转移不除外，请随诊。
病灶变化情况
建议患者行进一步穿刺活检检查，患者拒绝，继续口服替吉奥治疗。
疗效评价：PD。
00.03.06医院就诊，行肺部CT检查提示：
1.直肠癌患者；双肺多发结节，转移瘤？手术瘢痕？
.两肺炎性改变。
3.右肺钙化灶；右肺肺大泡；左侧胸膜局部增厚伴结节影，转移不除外，请随诊。
肺部CT检查
穿刺活检病理：
00.03.10盆腔核磁较前无明显变化。
盆腔核磁检查
肿瘤标志物变化：
肿瘤标志物变化情况
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.这是一例可切除性直肠癌同时性肺转移的患者，经转化治疗和手术治疗后，患者目前OS3年余。
.抗血管生成药物在结直肠癌肺转移的治疗中呈现重要作用，患者得到最大获益。
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