1、肛痈浅部脓肿切开时应采取什么切口
A、放射状
B、十字形
C、弧形
D、平行纵切开
E、梭形
2、挂线疗法的优点主要是
A、疗程短
B、无疼痛
C、不影响肛门功能
D、出血少
E、以上都不是
3、患者肛旁肿痛1周，近3天加重，伴发热恶寒，坐卧不宁。检查肛门左侧饱满，高于右侧，压痛明显，有波动感，最可能的诊断是
A、直肠后间隙脓肿
B、骨盆直肠间隙脓肿
C、肛门旁皮下脓肿
D、坐骨直肠间隙脓肿
E、坐骨直肠间隙脓肿传向肛提肌
答案与解析1、A
答案解析：肛痈浅部脓肿可行放射状切口。
2、C
答案解析：挂线疗法具有简便、经济、不影响肛门功能、瘢痕小等优点。适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症黏连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
3、D
答案解析：坐骨直肠间隙脓肿：发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，而后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧饱满，有明显压痛和波动感。
细目四肛痈
要点一肛痈的定义及病因病机
1.肛痈的定义
肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿，相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。由于发生的部位不同，可有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿。中医学对本病也有不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。其特点是多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。
2.病因病机
多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。
现代医学认为，本病系由于肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而成。
要点二肛痈的诊断
1.临床表现
发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异。如提肛肌以上的间隙脓肿，位置深隐，全身症状重，而局部症状轻；提肛肌以下的间隙脓肿，部位浅，局部红、肿、热、痛明显，而全身症状较轻。
（1）肛门旁皮下脓肿
发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。
（2）坐骨直肠间隙脓肿
发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，而后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧饱满，有明显压痛和波动感。
（3）骨盆直肠间隙脓肿
位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。
（4）直肠后间隙脓肿
症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。
本病5~7天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。
2.实验室和其他辅助检查
血常规：白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。
超声波检查：有助于了解肛痛的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。
要点三肛痈的治疗
肛痈的治疗以手术为主，注意预防肛漏的形成。
1.辨证论治
（1）热毒蕴结证
证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，皮肤焮热。舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热解毒。
方药：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象，如舌苔黄腻、脉滑数等，可合用萆薢渗湿汤。
（2）火毒炽盛证
证候：肛周肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，伴恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。
治法：清热解毒透脓。
方药：透脓散加减。
（3）阴虚毒恋证
证候：肛周肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，盗汗。舌红，苔少，脉细数。
治法：养阴清热，祛湿解毒。
方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者，加沙参、麦冬；脾虚者，加白术、山药、扁豆；肾虚者，加龟甲、玄参，生地改熟地。
2.外治
（1）初起
实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。
（2）成脓
宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。
（3）溃后
用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成漏者，按肛漏处理。
3.手术方法
（1）脓肿一次切开法
适应证：浅部脓肿。
操作方法：在麻醉后，取截石位，局部消毒，于脓肿处切口，切口呈放射状，长度应与脓肿等长，使引流通畅，同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口，将切口与内口之间的组织切开，并搔刮清除，以避免形成肛漏。
（2）一次切开挂线法
适应证：高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。
操作方法：麻醉后，患者取截石位，局部消毒，于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，指示部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查）。然后用球头探针，自脓肿切口探人并沿脓腔底部轻柔地探查内口，另一食指伸入肛内引导协助寻找内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过脓腔拉出切口，将橡皮筋两端收拢，并使之有一定张力后结扎，创口内填以红油膏纱条，外敷纱布，宽胶布固定。
（3）分次手术
适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。切口应在压痛或波动明显部位，尽可能靠近肛门，切口呈弧状或放射状，须有足够长度，用红油膏纱条引流，以保持引流通畅。待形成肛漏后，再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者，如发现内口，可采用切开挂线法，以免二次手术。
（4）术后处理
酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素，以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤坐浴，换药。挂线者，一般约10天自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。各种方式的手术后，须注意有无高热、寒战等，如有则应及时处理。
（5）手术中的注意事项
1）定位要准确。一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。
2）切口。浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。
3）引流要彻底。切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。
4）预防肛漏形成。术中应切开原发性肛隐窝炎（即内口），可防止肛漏形成。
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