外科学middot第二十一章结直

结肠癌

1.诊断

（1）高危人群结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上，有下列表现者，应列为高危人群：①一级亲属有结直肠密病史者；②有密症史、肠道腺瘤或息肉史者；③大便隐血试验阳性者：④以下5种表现具有2项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史。

辅助检查①高危人群行纤维结肠镜（首选检查）或X线钡剂灌肠检查，不难明确诊断。②B超和CT检查有助于了解腹部肿块和胎大淋巴结，发现肝内有无转移。③血清癌胚抗原（CEA）值约45%的结肠癌病人升高，用于术后判断预后和复发，更有价值。

2.治疗

（1）结肠癌根治手术切除范围包括癌肿所在肠祥及其系膜和区域淋巴结。

①右半结肠切除术适用于盲肠癌、升结肠癌，结肠肝曲癌。对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠、长约15~20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。对于结肠肝曲癌，除上述范围外，还须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。

②横结肠切除术适用于横结肠癌。切除范围包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端吻合。若两端张力大而不能吻合，可切除降结肠、行升结肠、乙状结肠吻合术。

③左半结肠切除术适用于结肠牌曲癌、降结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，作结肠间或结肠与直肠端端吻合。

④乙状结肠的根治切除术适用于乙状结肠癌。根据乙状结肠的长须短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合。

用切除整个乙状结肠和全部降结题之兴切，一，高减压、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等适当准备后

（2）结肠癌并发急性肠梗阻的手术应在胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等适当准备后，早期手术。

①右侧结肠癌伴急性肠梗阻作右半结肠切除土+一期回肠结肠吻合术；如病人条件不许可，则先行盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。

②左侧结肠癌伴急性肠梗阻也可手术切除，一期吻合；若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭；如肿物不能切除，可在梗阻近侧作横结肠造口，二期根治切除或行姑息性结肠造口。

（3）化学药物治疗方案为POLFOX6(臭沙利销+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）、XELOX（奥沙利铂+Xeloda)、MAYO(氟尿嘧啶+亚叶酸钙）。辅助化疗能提高Ⅱ、Ⅲ期结肠癌的5年生存率。

(4）化学预防可选用非甾体抗炎药（阿司匹林）、舒林酸、维生素E、C、A等。

02直肠癌

1.病因:由环境、饮食、生活习惯和遗传因素等共同作用的结果

2.病理

大体分为溃疡型、肿块型、浸润型三型。

分型

肉眼特点

病理特点

溃疡型

肿瘤呈圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长，并向周围浸润，早期可有溃疡，易出血

最多见，占50%以上

分化程度较低，转移较早

隆起型

肿瘤向肠腔突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向四周浸润少

预后较好

浸润型

肿瘤沿肠壁浸润，使肠腔狭窄

分化程度低，转移早，预后差

（1）组织学分类

①腺癌又可分为以下4类，其中管状腺癌、乳头状腺癌占75%~85%，黏液腺癌占10%~20%。

管状腺癌癌细胞呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度，可分为高、中、低分化腺癌。

乳头状腺癌癌细胞排列成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。

黏液腺癌由分泌黏液的癌细胞构成，癌细胞内有大量黏液为特征，恶性度较高。

印戒细胞癌肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，恶性程度高，预后差。

②腺鳞癌肿癌由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。

③未分化癌癌高细弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态一致，预后差。

（2）扩散与转移

①直接浸润癌肿首先向肠壁深层浸润性生长,向肠壁纵轴浸润发生较晚。浸润肠壁约需1.5-2年。

②淋巴转移主要扩散途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉、腹主动脉周围淋巴结转移。下段直肠癌多向上方、侧方转移。齿状线周围癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。

③血行转移癌肿侵人静脉后沿门静脉转移至肝，也可由骼静脉转移至肺、骨、脑等。

④种植转移直肠癌种植转移机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。

3.临床表现

直肠癌早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。症状出现的频率依次为便血80%~90%、便频60%~70%、便细40%、黏液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。

（1）直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变，便前肛门有下坠感，里急后重，排便不尽感，下腹痛。

（2）肠腔狭窄症状癌肿侵犯致肠腔狭窄，可有不全肠梗阻的表现。

（3）癌肿破溃感染症状大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。

（4）侵犯症状直肠癌侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿急、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛。晚期出现肝转移，可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。

4.诊断

根据病史、临床表现、体检、影像学、内镜检查，不难诊断，准确率可达95%。但多数病例常有不同程度的延误诊断，既有病人对便血、大便习惯改变等症状不够重视的原因，也有医生警惕性不高的原因。

（1）大便潜血检查为大规模普查或高危人群的初筛方法。阳性者再作进一步检查。

（2）直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，因为直肠指诊能发现70%的直肠癌。因此，凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状，均应行直肠指诊。指诊可查出癌肿的部位，距肛缘的距离，癌肿大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等。

（3）肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）不能用于早期诊断，因为仅45%的结直肠癌病人有CEA升高。血清CEA水平与肿瘤分期正相关，I、Ⅱ、Ⅲ、IV期病人的血清CEA阳性率分别为25%、45%、75%和85%左右。CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。CA19-9的临床意义与CEA相似。

（4）内镜检查可明确诊断，但应注意结、直肠多发癌的可能（占5%~10%）。

（5）影像学检查

钡剂灌肠

是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结、直肠多发癌和息肉病

腔内超声

对中低位直肠癌进行腔内超声检查，可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器

MRI检查

对中低位直肠癌型MRI检查，以评估肿癌在肠壁的深度，对术前分期有重要价值

CT检查

可以了解直肠癌盆腔扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫和盆壁，是术前常用检查方法

PET-CT

以排除远处转移、评价手术价值

腹部B超

结、直肠癌手术时约10%-15%同时存在肝转移，故腹部B超应作为常规检查

注意：①直肠指检简单易行，能发现70%的直肠癌，是直肠癌的首选检查。

②确诊直肠癌、结肠癌首选的检查方法是结肠镜检+活组织检查。

③真肠癌的普查首选大便潜血检查。

④监测直肠癌的预后及复发首选血清CEA。

5.手术治疗

直肠癌手术方式的选择应根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度、术前的排便控制能力等因素综合判断。直肠癌向远端肠壁浸润一般不超过2cm，手术时要求切缘距肿块下缘2cm以上。（1）局部切除术如肛局部切除、骶后径路局部切除术，适用于早期瘤体小、T1期、分化程度高的直肠癌。（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛周3~5cm的皮肤、皮下及全部肛门括约肌，于左下腹永久性乙状结肠单腔造口。（3）经腹直肠癌切除术（Dixon手术）是目前应用最多的直肠癌根治术。适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，也有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。要求作根治性切除，且远端切缘距癌肿下缘2cm以上，切除肿块及其系膜，行乙状结肠-直肠远端对端吻合。（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）适用于全身一般情况很差，不能耐受Miles手术，急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌。直肠癌如伴发能切除的肝转移癌，应同时切除肝转移癌。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫。直肠癌侵犯膀胱，可行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱（女性）切除，称为全盆腔清扫。

小结:（1）结肠癌和直肠癌的比较

结肠癌

直肠癌

发病情况

占大肠癌40%，大肠癌的多发部位为直肠

占大肠癌60%，直肠癌的多发部位为壶腹部

发病年龄

41～65岁多发

青年人（＜30岁）发病率高

大体类型

溃疡型（最常见）、隆起型、浸润型

溃疡型（占50%）、隆起型、浸润型

组织学类型

腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细癌），腺鳞癌，未分化癌

转移途径

淋巴转移（最主要）、直接浸润、血行转移、种植

诊断

结肠镜+活检+CEA

直肠指检+肛镜+活检+CEA

治疗

结肠癌根治术

Miles、Bacon、Dixon、Hartmann手术

（2）右侧、左侧结肠癌及直肠癌的鉴别

右侧结肠癌

左侧结肠癌

直肠癌

肿块性质

隆起型多见

浸润型多见

溃疡型多见（50%以上）

发生转移

晚

早

腹部肿块

可有

较少扪及，偶尔肛诊可及

无

全身症状

重

轻

少见

贫血

可有

少见

少见（晚期可有）

大便潜血

多无

多有

阳性

肠梗阻

多无

常有

可有

手术方式

一期或二期手术

二期手术为主

有肠梗阻二期手术，无则一期

03肛裂与痔

1、肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行,长约0.7cm,呈梭形或椭圆形,常引起肛周疼痛。多见于青中年人,绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可位于前正中线上，侧方出现肛裂极少。(1)诊断，①临床表现:典型的周期性疼痛、便秘、出血。②局部体检:发现肛裂三联征。(2)治疗①非手术治疗原则是解除括约肌痉挛,止痛,帮助排便，中断恶性循环,促使局部愈合,治疗措施包括:排便后l:高锰酸钾温水坐浴、口服缓泻剂、局部麻醉后逐步扩肛。②手术治疗包括肛裂切除术、肛管内括约肌切断术等。

2、痔

(1)诊断:根据临床表现和肛门直肠检查,即可确定诊断。肛门直肠检查首先做肛门视诊,内痔除I度外,其他三度均可在肛门视诊时见到。对有脱垂者,最好在蹲位排便后立即观察。直肠指检对痔的诊断意义不大，主要在于排除直肠癌、直肠息肉等病变。

①内痔：临床上最多见，由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于直肠上动脉的分支处，即左侧、右前和右后（截石位3、7、11点）。主要表现为出血和脱出，间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。内痔分为4度：

I度：便时出血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出

II度：常有便血，排便时有痔脱落，便后可自行还纳。

III度：偶有便血，排便或久站，咳嗽，负重时痔脱落，需用手还纳

IV度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。

②外痔：表现为肛门不适、潮湿不洁，可有瘙痒。如有血栓形成及皮下血肿有剧痛，称为血栓性外痔。

③混合痔表现为内痔和外痔的症状同时存在。混合痔呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。脱出的痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血，甚至坏死，称为嵌顿性痔。

(2)治疗遵循三个原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；以非手术治疗为主。可以采用非手术治疗、注射治疗、胶圈套扎治疗、多普勒超声引导下痔动脉结扎、痔单纯切除、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、血栓外痔剥离术等。(3)易混概念

前哨痔

肛裂时，下端皮肤因炎症，水肿及静脉，淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外

肛裂三联征

肛乳头肥大+肛裂+“前哨痔”

内痔

齿状线上方直肠上静脉丛曲张团块形成。最常见，肛诊时不能扪及

外痔

齿状线下方直肠下静脉丛曲张团块形成

混合痔

由直肠上下曲张静脉丛相互吻合形成

环状痔

混合痔的晚期突出于肛门外，在肛周呈梅花状，也称花圈痔

嵌顿痔

指痔核脱出肛外后，括约肌痉挛嵌顿，以致水肿，出血，坏死。可伴剧痛

(4)痔和肛裂的区别

痔

肛裂

好发部位

内痔好发于截石位3,7,11点

好发于截石位6点，次发于12点，侧方少见

病史

习惯性便秘者

便血

无痛性，间接性，便后出鲜血

少量滴鲜血

疼痛

一般无疼痛，血栓性外痔，感染和嵌顿痔可有剧痛

便时、便后剧痛（便时剧痛→缓解数分钟→→括约肌痉挛剧痛半小时至数小时）

痔核

有

肛乳头肥大+肛裂+前哨痔=肛裂三联征

瘙痒

肛周皮肤因分泌物刺激所致

治疗

润便，注射治疗，红外线凝固疗法，胶圈套扎疗法，手术

1.非手术治疗（坐浴，润便，必要时扩肛）

2.手术治疗（肛裂切除术，肛管内括约肌切断术）

04肛瘘

1.分类(1)按瘘管位置的高低分：高位肛瘘(包括单纯性、复杂性)、低位肛瘘(包括单纯性、复杂性).(2)按瘘管与括约肌的关系分：肛管括约肌间型(70%、最常见)、经肛管括约肌型(25%)、肛管括约肌上型(4%)、肛管括约肌外型(0.5%)

2诊断根据瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物的临床表现及反复发作的特点,诊断并不难:3.治疗肛瘘不能自愈,必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开,形成敞开的创面,促使愈合。肛瘘手术的关键是尽量减少肛管括约肌的损伤,防止肛门失禁;避免复发。(1)瘘管切开适用于低位肛瘘(2)挂线疗法适用于距肛门3~5cm内,有内外口低位或高位单纯性肛瘘,或复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。该法最大优点是不会造成肛门失禁。(3)肛瘘切除适用于低位单纯性肛瘘。

05直肠肛管周围脓肿

绝大多数直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起，肛腺开口于肛窦，因肛窦开口向上，呈口袋状，存留粪便易引发肛窦炎，感染延及肛腺后导致括约肌问感染。肛周脓肿溃破或切开引流后常形成肛瘘。

1.临床表现(1)肛周脓肿、坐骨胚管间腺脓肿和骨盆直肠间隙脓肿临床上以肛周脓肿最常见。

肛门周围脓肿

坐骨肛管间隙脓肿

骨盆直肠间隙脓肿

别称

肛周脓肿

坐骨肛门窝脓肿

盆骨直肠窝脓肿

发生率

最常见

较常见

较少见

发病机制

肛腺感染向下达肛周皮下形成

肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成

坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提肌进入盆骨直肠间隙

脓肿特点

位置浅表，一般不大

位置较深较大（60~90ML）

位置更深，较大

局部症状

局部症状明显，呈肛周持续性跳痛

局部症状明显，呈持续性跳痛，排尿困难，里急后重

局部症状不明显，直肠坠胀感，便意不尽，排尿困难

全身中毒症状

不明显

明显

体检

局部红肿，硬结，压痛，脓肿形成时有波动感

患侧肛门红肿，双臀不对称，肛诊有深压痛，波动感

会阴部正常，直肠壁触痛性肿块，波动感

诊断穿刺

可抽出脓液

抽出脓液可确诊

(2)其他有肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠黏膜下脓肿。由于位置较深,局部症状多不明显,病人有不同程度的全身感染症状。直肠指检可触及痛性肿块。注意:①肛门周围脓肿局部症状较重,全身症状较轻;②骨盆直肠间隙脓肿局部症状较轻,全身症状铰重。③坐骨肛管间隙脓肿局部症状和全身症状都较重。

2.治疗

(1)非手术治疗包括抗生素治疗、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻排便时疼痛。(2)手术治疗脓肿切开引流是治疗直肠肛门周围脓肿的主要方法。

06直肠脱垂

直肠脱落

腹外疝

概念

直肠壁部分或全层向外脱出,无腹膜脱出

肠内容物连同腹膜一并脱出腹外

病因

解剖因素:婴幼儿发育不良、老年营养不良、手术外伤损伤局部

腹压增高:慢性咳嗽.慢性便秘、排尿困难

其他:内痔、直肠息肉经常脱出